第九章-围术期处理.ppt

围术期处理 Management of Perioperative Period,遵义医药高等专科学校,教学目的 1掌握手术前一般准备和手术后一般护理、观察和处理。 2熟悉手术后常见并发症的防治。 3了解手术前特殊准备。,讲授提纲,前 言,第1节 术前准备,第2节 术后处理,第3节 术后并发症的处理,3,前 言,围术期（perioperative period） 指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。 围术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。 高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。,4,围术期处理包括以下内容：,5,第1节 术前准备,术前准备（preoperative preparation）指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。 手术种类（按照其期限性，可分为三类） 急症手术（emergency operation） 限期手术（confine operation） 择期手术（selective operation）,7,（一）一般准备 心理准备 外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良 心 理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏导。 生理准备 适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，术前两周戒烟（损伤气道黏膜，增加气道分泌物）特殊手术体位等 输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100gL）,10,胃肠道准备： 成人术前12小时禁食，4小时禁饮； 以下情况，术前应放置胃管： 胃肠道手术 对胃肠道干扰较大的腹部手术 特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等） 幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天 结肠或直肠手术患者应进行肠道准备： 术前3天进流食、 口服肠道制菌药物， 术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。,11,预防感染： 采取措施、提高患者的体质； 及时处理已发现的感染灶； 禁止罹患感染者与患者接触； 手术中严格遵循无菌技术原则； 符合以下条件时，预防性应用抗生素： 涉及感染病灶或接近感染区域的手术 胃肠道手术 操作时间长、创伤大的手术 开放性创伤难以彻底清创 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 器官移植术,12,其他： 手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）； 手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠； 发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮延期手术； 估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术需置导尿管； 如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。,13,（二）特殊准备 营养不良 常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。 术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。 择期手术 者，最好能在术前一周补充营养。 术前贫血的适度纠正 Hb 100g/L可不输血,14,高血压 注意有无重要器官损害及合并冠心病，排除继发性高血压。 血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。 血压过高者，术前选用合适的降压药物（如钙通道阻滞剂或受体阻滞剂等）控制血压，但并不要求血压降至正常水平。 原有高血压患者，进入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。,15,心脏病 大多数手术耐受力良好。 以下情况成为非心脏手术的禁忌证： 6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿； 严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。 不同心脏病类型，患者手术耐受力不同： 耐受力良好：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病 耐受力较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞 耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭 注意纠正水、电解质失调。 心率失常区别对待。 急性心梗发病后6个月内不作择期手术，持续稳定6个月以上，良好的监护下手术。 心力衰竭控制34周后，再施行手术。,16,呼吸功能障碍 有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部X线片、心电图等。 吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。 针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能。 麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。 合并感染者，控制感染后才施行手术。 急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后12周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。,18,肝疾病 常规肝功能检查，初步评价肝脏功能。 吲哚菁绿15分钟血浆滞留率（ICGR15）评估肝储备功能（ICGR1540%，手术耐受力显著削弱） 肝功能损害严重者，除急症抢救外多不宜手术；经过较长时间准备，肝功好转后方可手术。 积极保肝、支持治疗。,19,肾疾病 常规化验了解患者的术前肾功能状况。 据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。 轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术； 重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。,20,糖尿病 控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。 有污染的手术，术前使用抗生素。 大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.611.2mmol/L) ,此时尿糖+。 手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。 胰岛素的用法与用量 应用长效或口服降糖药者，术前均改为普通胰岛素，每46小时1次。 术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨胰岛素用量的1/32/3作皮下注射。 术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。 术后据尿糖（46小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为+，用12U；+，8U；+，4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。,21,肾上腺皮质功能不全 除慢性肾上腺皮质功能不全者外，正用激素治疗或近期内曾用激素治疗12周者，肾上腺皮质功能可能会有不同程度的抑制。 术前2日开始用氢化考的松，每日100mg。 第3日即手术当天，给300mg。 术中、术后根据应激反应(低血压)情况，决定激素用量及停药时间。,22,（三）会诊和术前小结 会诊 会诊是术前准备的一个重要环节 存在以下情况下时有必要进行术前会诊： 有医学法律的重要性时 治疗意见有分歧 手术危险性极大 患者存在其他专科疾病或异常 术前的常规麻醉科会诊 患者及其家属的要求,23,术前小结(应包括以下内容) 术前诊断, 诊断依据(包括鉴别诊断) 手术指征 拟行手术 术前准备 术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等) 术后可能出现的并发症及其预防处理 麻醉选择 手术日期 手术者,24,第2节 术后处理,术后处理（postoperative management） 针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采取综合措施，防止并发症的发生，尽快恢复生理功能，促使患者早日恢复 手术后数小时内，患者应由专门训练人员在有特殊设备的苏醒室内，按特定程序进行系统监护.严密观察；麻醉.外科和护理人员密切协作，各司其职。 心血管、肺、神经系统功能恢复正常时(一般需13小时)，患者可离开苏醒室。 需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持续监护的患者，均须转入重症监护治疗病房(ICU)。,26,（一）体位 患者体位应根据麻醉.患者的全身状况.术式及疾病性质等选择，使患者感到舒适和便于活动。,27,卧位、活动（家属护士会问） 全麻未醒-平卧，头转向一侧 蛛网膜下腔阻滞-平卧或头低卧位12小时 颈胸部手术-高半坐卧位 腹部手术-低半坐卧位；腹腔内有污染的患者，在病情许可情况下，尽早改为半座位或头高脚低位。,（二）监护（基本监护项目有以下几个方面） 生命体征 血压.脉搏.呼吸频率及持续心电监测等。 中心静脉压 术中如有大量失血或失液,术后早期应监测。 体液平衡 中等及较大手术，术后详细记录液体出入量。 以评估体液平衡和指导补液。 止血和凝血 加强监测.及时发现。必要时,进行血常规.凝血系列以及纤溶项目检查，明确出血的原因。 其他项目 根据不同原发病以及不同手术情况决定。,（三）活动和起床 患者术后，原则上应该早期活动(特殊情况例外)。 活动量据患者的耐受程度，逐步增加。 患者清醒.麻醉消失,尽早鼓励和协助患者在床上活动。 术后早期，患者活动需要医护人员给予指导和帮助。 深呼吸.四肢主动活动及间歇翻身,有利于促进静脉回流。 鼓励患者咳嗽.排痰。 手术后第13天，可酌情离床活动。,30,（四）引流物的处理 常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等 具体选择根据手术部位、病情及目的而定。 经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。 引流物的拔除：根据具体情况决定,31,（五）饮食和输液1 非腹部手术 (视手术大小、麻醉方法和患者反应决定) 局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食； 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后36小时可进食； 全麻醉者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食。 手术范围较大，全身反应明显者,24天后方可进食。,33,（五）饮食和输液 2 腹部手术 尤其是胃肠道术后，一般需禁食2448小时。 待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流质饮食逐步过渡到普通饮食。 摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电解质、维生素等 持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持,34,疼痛 与切口部位、损伤程度、切口类型、患者对疼痛的耐受度等因素有关。 24h内最剧烈，23d后明显减轻。 3d后持续疼痛,或减轻后再度加重，提示切口可能存在问题（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理。 处理原则: 教患者学会咳嗽.翻身.活动肢体的正确方法（减少切口张力）。 必要时口服镇静、止痛类药物。 大手术后l2天内，可用哌替啶肌肉或皮下注射(婴儿禁用)。必要时46小时可重复使用。 大中手术后早期也可采用镇痛泵。,（六）各种不适的处理 1,35,发热 术后24小时以内升高幅度在1.0左右，称为吸收热 术后36天的发热，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部） 发热持续不退，应注意排除术后体腔内残余脓肿等更为严重的并发症。 处理原则： 一般行对症处理：应用退热药物或物理降温。 针对性检查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培养、血培养、尿液检查等），明确诊断并作相应治疗。,（六）各种不适的处理 2,36,恶心、呕吐 常为麻醉反应所致，反应消失后即可停止。 也可见于颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。 腹部手术后如出现反复呕吐，有可能是胃瘫或肠梗阻。 处理原则： 对症治疗 可用阿托品、奋乃静或氯丙嗪等镇静、镇吐药物。 应尽早查明原因，进行针对性处理。 有胃潴留时应予胃肠减压。,（六）各种不适的处理 3,37,腹胀 早期腹胀常为胃肠蠕动受抑制所致，一般可自行缓解。 术后数日仍未排气兼有腹胀，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹（如早期肠粘连或腹内疝等所引起的机械性肠梗阻），应作进一步检查和处理。 严重腹胀对呼吸循环系统、胃肠吻合口和腹壁切口愈合影响较大，故需及时处理。 处理原则： 持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等。 非胃肠道手术，可应用新斯的明等肌肉注射促进肠蠕动。 腹腔内感染，或机械性肠梗阻，非手术治疗无效，常需再次手术。,（六）各种不适的处理 4,38,呃逆 多为暂时性，但有时可为顽固性。 可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。 处理原则： 一般措施：压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，镇静或解痉药物应用等。 上腹部术后顽固性呃逆。应作X线摄片或超声检查，特别警惕吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染等，明确诊断及时处理。 未查明原因一般治疗又无效，可行颈部膈神经封闭。,（六）各种不适的处理 5,39,尿潴留 常见原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痉挛，不习惯在床上排尿等。 术后68小时未排尿,或尿量甚少.次数频繁，提示尿潴留。 处理原则： 安定患者情绪，消除患者顾虑。 如无禁忌，可协助患者坐起或立起排尿。 下腹部热敷，轻柔按摩，止痛药解除切口疼痛，氨甲酰甲胆碱等刺激膀胱收缩促使患者自行排尿。 如无效，应行导尿术。 一次导尿量超过500ml，应留置导尿管l2天。 腹会阴手术导尿管应至少放置45天。,（六）各种不适的处理 6,40,（七）缝线拆除和切口的愈合记录 缝线的拆除时间 根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定： 头、面、颈部术后45天拆线， 下腹部、会阴部67天， 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢1012天(近关节处可适当延长)， 减张缝线14天， 青少年患者时间可适当缩短， 年老、营养不良患者时间可延迟， 可先间隔拆线，12天后再将剩余缝线拆除。,41,切口分三类（初期完全缝合） 清洁切口，用“”表示 可能污染切口，“”表示 污染切口，用“”表示。,愈合分三级 甲级愈合，愈合优良，用 “甲”表示 乙级愈合，有炎症反应，“乙” 表示 丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示,切口愈合记录 如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“甲” 胃大部切除术后切口有血肿，则记为“乙” 阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“甲,42,I类,II类,III类,第3节 术后并发症的处理,术后并发症（postoperative complications） 指术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病复发等因素引起的所有病症的总称。 绝大多数发生在手术后近期。 术前对患者病情、全身情况、危险因素的确切了解及相应准备有助于预防术后并发症的发生。 术后并发症可分为二类： 各种手术后都可能发生的并发症，有其共性. 与手术方式相关的特殊并发症 (相应章节介绍)。,45,出血 原因：术中止血不完善、原痉挛的小 动脉断端舒张.结扎线脱落等. 诊断 ：可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。只有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺。 处理原则： 预防为主(术中严密止血，结扎血管规范牢靠，关闭切口前仔细检查，保证没有出血点)。 一旦确诊，保守治疗无效应紧急手术止血。,46,切口感染 原因: 细菌侵入，血肿.异物.局部缺血.全身抵抗力削弱等。 临床表现 ：术后34天，切口疼痛加重，伴体温升高、脉率加速和白细胞升高。切口局部红、肿、热和压痛甚至波动感。必要时局部穿刺.或拆除部分缝线撑开伤口可确诊。分泌液作细菌学检查。 预防： 术中严格遵守无菌技术、操作轻柔精细、严密止血； 加强手术前、后处理，增强患者抗感染能力。 治疗： 早期炎症者，应用抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。 脓肿形成者，应切开引流，创面清洁时，可考虑行二期缝合。,47,切口裂开 影响因素：很多，但不外乎两大类全身因素和局部因素 常发生于术后l周左右，在一次突然用力时。可分为全层裂开和部分裂开。 预防： 发生可能性很大的患者，缝合腹壁切口时，加作全层腹壁减张缝线； 应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口； 及时处理腹胀； 患者咳嗽时最好平卧，减轻咳嗽时骤然增加的腹内压力； 适当的腹部加压包扎。 处理原则： 立刻无菌敷料覆盖，送手术室重新缝合，同时加用减张缝线。 术后常有肠麻痹，应予胃肠减压。 部分裂开的处理，视具体情况而定。,49,肺不张 预防： 术前锻炼深呼吸，术后避免限制呼吸的固定或绑扎；减少肺泡和支气管内的分泌物，术前2周停止吸烟； 鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；防止分泌物误吸肺部。 治疗： 鼓励患者深吸气、多翻身。帮助及教会患者咳痰。 痰液粘稠，可蒸气吸入、超声雾化器或口服氯化铵等. 痰量过多而不易咳出者，可经支气管镜吸痰， 必要时气管切开。 给予抗生素治疗。,50,尿路感染 原因：尿潴留和经尿道的器械操作或检查最常见。 预防：主要是预防和及时处理尿潴留。 尿潴留的处理原则 是在膀胱过度膨胀前设法排尿。 如尿潴留量500ml，应放置导尿管作持续引流。 安置导尿管和冲洗膀胱时，应严格掌握无菌技术。 治疗： 主要是应用有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅。,51,下肢深静脉血栓形成1 后果严重，应予重视：早期可引起急性肺栓塞， 后期可并发下肢深静脉功能不全。 发病原因：静脉壁损伤、血流缓慢和血液凝固性增高。 高危人群：高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药、髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张等。 临床表现： 起初多为小腿深V 血栓形成，表现为腓肠肌部位疼痛及压痛， 随后部分患者可向上蔓延累及髂股V，表现为下肢肿胀、皮肤发白，伴有浅V 曲张、胭窝或股管部位有压痛。 严重者下肢深、浅V广泛受累，表现为股青肿。 如并发感染，可出现畏寒、发热、心率加快和白细胞计数升高。,52,下肢深静脉血栓形成2 预防 术中用电流刺激腓肠肌收缩、用充气袖带或气靴外部挤压腓肠肌； 术后补充足够的水分减轻血液浓缩、降低血液粘度，抬高下肢、 积极的下肢运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流等， 必要时对高危人群可作预防性抗凝治疗。 治疗 确诊后应卧床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脱落。 主要是应用溶栓剂（首选尿激酶，仅限于病史不超过3天者）及抗凝剂（肝素、华法林）。也可以采用中药治疗。 原发性髂股V血栓形成及股青肿、病程在72小时以内者，可通过手术或Fogarty导管行血栓摘除术，48小时内进行治疗者效果最好。,53,肝功能异常 病因：虽然很多,但不外乎为肝前性、肝细胞性和肝后性三类。 肝活检、超声波、CT和PTC或ERCP对其诊断有一定的价值。 这类患者可能随时会出现肾功能衰竭，因此对肾功能也必须密切监测 重在预防 围术期避免肝前性、肝细胞性和肝后性影响肝脏功能的危险因素 一旦发生可针对不同的情况进行相应的病因、护肝及支持等治疗,54,55,END 结束,