医院工作制度详细完整医院管理制度 完整详细人民医院员工手册.pdf
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1、 1 目 录 第一篇 医疗核心制度篇 1.首诊负责制 (1) 2.三级医师查房制度 (2) 3.疑难病例讨论制度 (5) 4.会诊制度 (6) 5.危重患者抢救制度 (9) 6.手术分级管理制度(10) 7.术前讨论制度(16) 8.查对制度(17) 9.交接班制度(21) 10.临床用血审核制度 (23) 11.死亡病例讨论制度 (29) 12.病历书写基本规范与管理制度 (31) 2 13.分级护理制度 (35) 14.医疗技术准入制度 (39) 15.处方管理制度 (46) 16.医患沟通制度 (46) 17.手术安全核查制度 (52) 第二篇 患者安全目标篇 1.严格执行查对制度,提高
2、医务人员对患者身份识别的准确性(55) 2.提高用药安全(56) 3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间有效沟通,做到正确执行医嘱 (58) 4.建立临床实验室“危急值”报告制度(59) 附 1:心电图室危急值报告制度(60) 附 2:检验危急值报告制度(61) 5.严格执行手术患者、手术部位及术式发生错误(68) 6.严格执行手卫生,符合医院感染控制的基本要求(69) 3 7.防范与减少患者跌倒事件发生(70) 8.防范与减少患者压疮发生(70) 9.鼓励主动报告医疗安全(不良)事件(71) 10.鼓励患者参与医疗安全 (72) 第三篇 医院感染篇(知识问答) 1.医院感染管理办法(74)
3、2.医院感染诊断标准(试行)(78) 3.医院感染暴发报告及处置管理规范(80) 4.消毒管理办法(81) 5.医院隔离技术规范(84) 6.医务人员手卫生规范(87) 7.血源性病原体职业接触防护导则(88) 8.关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知(91) 9.医院消毒供应中心管理规范(92) 4 10.医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 (试行) (94) 11.狂犬病暴露后处置工作规范(试行) (95) 12.医疗废物管理条例 (96) 13.医疗卫生机构医疗废物管理办法 (98) 14.关于明确医疗废物分类有关问题的通知(101) 15.卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的
4、批复(102) 16.甲型 H1N1 流感医院感染控制技术指南(2009 年修订版)(103) 17.卫生部办公厅关于外科手术部位感染预防和控制技术指南 (试行) 等 4 项通知(104) 第四篇 卫生防疫篇 1.传染病疫情报告管理工作制度 (108) 2.传染病报告流程 (117) 3.死亡、肿瘤、职业病、农药中毒等报告管理制度 (118) 4.肺结核与疟疾管理及其它要求 (121) 5 5.突发公共卫生事件相关信息报告范围与标准 (124) 6.医院突发公共卫生事件相关信息报告流程 (130) 7.传染病暴发、聚集性症候群处置应急预案 (132) 第五篇 医德医风篇 1.医院工作人员守则
5、(136) 2.卫生部加强行业作风 “八不准” (137) 3.安徽省卫生系统“十条禁令” (138) 4.医务人员的医德规范 (138) 5.医务人员廉洁行医制度 (139) 6.医德医风管理制度 (140) 7.合肥市第三人民医院工作人员“六禁止” (141) 8. “红包” 、“回扣” 奖惩制度 (142) 9.工作人员服务语言行为规范 (143) 1 第一篇 医疗核心制度篇 一、首诊负责制度 第一条第一条第一条第一条 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师 对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 第二条第二条第二条第二条 首诊医师必须详细询问病史,进行体格
6、检查、必要的辅助检 查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意 见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有 关科室医师会诊。 第三条第三条第三条第三条 首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及 需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。 第四条第四条第四条第四条 对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。 如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医务处组织 会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务 2 人员陪同护送;如因本医院条件所限,确需转院者,首诊医师应与所转医 院联系安排好后,由科
7、主任提出申请报医务处同意,并请示业务副院长批 准同意后方可转院。 第五条第五条第五条第五条 首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相 关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个 人不得以任何理由推诿或拒绝。 第六条第六条第六条第六条 凡违反本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故,给医 院造成直接经济损失者,由当事人承担责任。 第七条第七条第七条第七条 医务处负责首诊负责制,发现问题及时处理和通报。 二、三级医师查房制度 第一条第一条第一条第一条 我院建立三级医师治疗体系, 实行主任医师 (或副主任医师) 、 主治医师和住院医师三级医师查房制度。 第二条第二条
8、第二条第二条 主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和 相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周 2 次;主治医师查房每 日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制,实行早晚查房。 3 第三条第三条第三条第三条 对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理, 必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。 第四条第四条第四条第四条 对新入院患者,住院医师应在入院 8 小时内查看患者,主治 医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应 在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 第五条第五条第五条第五条 查
9、房前要做好充分的准备工作,如病历、X 光片、各项有关检 查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前 病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要 的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。 第六条第六条第六条第六条 节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。 第七条第七条第七条第七条 查房内容: 1.住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手 术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出 进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、 次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、
10、 4 饮食等方面的意见。 2.主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急 危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医 师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求 对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。 3.主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新 入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查 医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行 必要的教学工作;决定患者出院、转院等。 4.行政查房:由院长或业务副院长率领,医务处、护理部及有关职能 处室负责人参加,每周
11、一次。查房内容包括医疗质量、医疗制度、院感、 病房管理等,查房结束后由医务处、护理部记录存在的问题及解决措施, 并督促、检查落实情况。 5.教学查房:科教处对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目的 的查房,结合临床病历进行讨论、示教和讲课,每周一次,由总住院医师 5 安排。 三、疑难病例讨论制度 第一条第一条第一条第一条 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病 情严重等均应组织会诊讨论。 第二条第二条第二条第二条 会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人 员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。 第三第三第三第三条条条条 主管医师须事先做好准备,将有关材料
12、整理完善,写出病历 摘要,做好发言准备。 第四条第四条第四条第四条 主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨 论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、 病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见 记录于病程记录中。 第五条第五条第五条第五条 对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务处组织全院 病历讨论,以确定诊疗措施。 6 四、会诊制度 第一条第一条第一条第一条 医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、 院外会诊等。 第二条第二条第二条第二条 急诊会诊:凡病情危急需会诊者,申请科室医师填写会诊单 并注明“急”字(注明时
13、间,具体到分秒) ,并电话通知拟请科室,被邀请 科室医师在接到会诊通知后, 应在 10 分钟内到位。 会诊医师在签署会诊意 见时应注明时间(具体到分钟) 。 第三条第三条第三条第三条 科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本 科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教 学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由 主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的,同时准确完整地做好 会诊记录。通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。 第第第第四条四条四条四条 科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助 诊疗者,需行科间
14、会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会 诊要求和目的, 科主任批准后送交被邀请科室。 应邀科室应在 24 小时内派 7 主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听 取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 第五条第五条第五条第五条 全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共 卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由 科室主任提出,报医务处同意并由医务处指定会诊日期。会诊科室应提前 将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处,由其通知有关 科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开,必要时请 业务副院长参加,业务院长
15、或医务处处长作总结归纳, 应力求统一明确诊治 意见。主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。 第六条第六条第六条第六条 外院来院会诊: 1.本院不能解决的疑难病例,可邀请外院专家来院会诊。由科主任提 出申请,有主管病人的主治医师填写书面报告(内容包括病情摘要、会诊 目的、所邀专业及专家) ,科主任签字送医务处,医务处与有关医院联系, 确定会诊时间,并负责接待事宜。会诊由科主任或医务处处长或业务副院 长主持。必须时,经医务处及分管院长批准,可携带病历陪同病人出院会 8 诊。 2.邀请外院医师来本院手术,会诊科室必须通过医务处与所在医院医 务处联系, 会诊医师必须于术前先行来本院会
16、诊患者病情, 参与术前讨论, 其诊疗意见均应记录在案,并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急 会诊可直接电话报请医务处及主管院长同意后实施。 第七条第七条第七条第七条 院外外出会诊院外外出会诊院外外出会诊院外外出会诊: 1.拟请我院医师外出会诊和手术的医院,应出具医疗行政部门的邀请 函 (用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的, 应当及时补办书面手续) 给我院医务处,非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历 摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况,必要时应和 拟请专家直接通话交流情况。 2.接到外院会诊邀请后,由医务处安排能代表本院、本专业水平医师 参加院外外出会诊,
17、外出会诊前后,会诊医师应到医务处办理相关手续。 3.各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊,未经批准私自外 出会诊者,按医院有关规定处理。 9 五、危重患者抢救制度 第一条第一条第一条第一条 制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者 抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。 第二条第二条第二条第二条 对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三 级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊 值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医务处或院 领导参加组织。 第三条第三条第三条第三条 主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进 行
18、沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。 第四条第四条第四条第四条 在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救 工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、 清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救 边记录,记录时间应具体到分钟。未能及时记录的,有关医务人员应当在 抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以说明。 第五条第五条第五条第五条 抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。急救用品必须实 10 行“五定” ,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维 修。 第六条第六条第六条第六条 病情突变的危重病人,应及时电话通知医务处或
19、总值班,并 填写病重通知单一式二份,一份交给病人家属,另一份贴在病历上;或病 危通知单一式三份,分别交病人家属和医务处,另外一份贴在病历上,并 及时向病人家属或单位说明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。 六、手术分级管理制度 第一条第一条第一条第一条 总则总则总则总则 1.为了确保手术安全和手术质量,加强各级医师的手术管理,根据国 务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求,结合我 院工作实际,特制订我院手术分级管理制度。 2.各科室要组织全科人员认真进行讨论,根据科室各级人员技术状 况,科学界定各级人员手术范围。 3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术 范围
20、。所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手 11 术。 4.科室应严格监督落实各级医师手术范围要求,任何科室和个人 不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 5.若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许等) ,医师可超范围开展 与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。 第二条第二条第二条第二条 手术分类手术分类手术分类手术分类 根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求,手术分类如下: 1.四类手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。 2.三类手术: 手术过程较复杂, 手术技术有一定难度的各种重大手术。 3.二类手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的
21、各种中等手术。 4.一类手术:手术过程简单,手术难度低的普通常见小手术。 注:微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 第三条第三条第三条第三条 手术医师分级手术医师分级手术医师分级手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。根据 其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。 12 1.住院医师 低年资住院医师:从事住院医师工作 3 年以内,或硕士生毕业,从事 住院医师 2 年以内者。 高年资住院医师:从事住院医师工作 3 年以上,或硕士生毕业取得执 业医师资格,并从事住院医师 2 年以上者。 2.主治医师 低年资主治医师:担任主治医师 3
22、 年以内,或临床博士生毕业 2 年以 内者。 高年资主治医师:担任主治医师 3 年以上,或临床博土生毕业 2 年以 上者。 3.副主任医师 低年资副主任医师:担任副主任医师 3 年以内,或博土后从事临床工 作 2 年以上者。 高年资副主任医师:担任副主任医师 3 年以上者。 4.主任医师 13 第四条第四条第四条第四条 各级医师手术范围各级医师手术范围各级医师手术范围各级医师手术范围 1.低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持一级手术。 2.高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场 指导下可逐步开展二级手术。 3.低年资主治医师:可主持二级以下(含二级)手术,在上级医师临
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