医院工作制度详细完整医院管理制度 完整详细人民医院员工手册.pdf

1 目 录 第一篇 医疗核心制度篇 1.首诊负责制 （1） 2.三级医师查房制度 （2） 3.疑难病例讨论制度 （5） 4.会诊制度 （6） 5.危重患者抢救制度 （9） 6.手术分级管理制度（10） 7.术前讨论制度（16） 8.查对制度（17） 9.交接班制度（21） 10.临床用血审核制度 （23） 11.死亡病例讨论制度 （29） 12.病历书写基本规范与管理制度 （31） 2 13.分级护理制度 （35） 14.医疗技术准入制度 （39） 15.处方管理制度 （46） 16.医患沟通制度 （46） 17.手术安全核查制度 （52） 第二篇 患者安全目标篇 1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（55） 2.提高用药安全（56） 3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间有效沟通，做到正确执行医嘱 （58） 4.建立临床实验室“危急值”报告制度（59） 附 1：心电图室危急值报告制度（60） 附 2：检验危急值报告制度（61） 5.严格执行手术患者、手术部位及术式发生错误（68） 6.严格执行手卫生，符合医院感染控制的基本要求（69） 3 7.防范与减少患者跌倒事件发生（70） 8.防范与减少患者压疮发生（70） 9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件（71） 10.鼓励患者参与医疗安全 （72） 第三篇 医院感染篇（知识问答） 1.医院感染管理办法（74） 2.医院感染诊断标准（试行）（78） 3.医院感染暴发报告及处置管理规范（80） 4.消毒管理办法（81） 5.医院隔离技术规范（84） 6.医务人员手卫生规范（87） 7.血源性病原体职业接触防护导则（88） 8.关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（91） 9.医院消毒供应中心管理规范（92） 4 10.医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 （试行） （94） 11.狂犬病暴露后处置工作规范（试行） （95） 12.医疗废物管理条例 （96） 13.医疗卫生机构医疗废物管理办法 （98） 14.关于明确医疗废物分类有关问题的通知（101） 15.卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复（102） 16.甲型 H1N1 流感医院感染控制技术指南（2009 年修订版）（103） 17.卫生部办公厅关于外科手术部位感染预防和控制技术指南 （试行） 等 4 项通知（104） 第四篇 卫生防疫篇 1.传染病疫情报告管理工作制度 （108） 2.传染病报告流程 （117） 3.死亡、肿瘤、职业病、农药中毒等报告管理制度 （118） 4.肺结核与疟疾管理及其它要求 （121） 5 5.突发公共卫生事件相关信息报告范围与标准 （124） 6.医院突发公共卫生事件相关信息报告流程 （130） 7.传染病暴发、聚集性症候群处置应急预案 （132） 第五篇 医德医风篇 1.医院工作人员守则 （136） 2.卫生部加强行业作风 “八不准” （137） 3.安徽省卫生系统“十条禁令” （138） 4.医务人员的医德规范 （138） 5.医务人员廉洁行医制度 （139） 6.医德医风管理制度 （140） 7.合肥市第三人民医院工作人员“六禁止” （141） 8. “红包” 、“回扣” 奖惩制度 （142） 9.工作人员服务语言行为规范 （143） 1 第一篇 医疗核心制度篇 一、首诊负责制度 第一条第一条第一条第一条 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师 对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 第二条第二条第二条第二条 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检 查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意 见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有 关科室医师会诊。 第三条第三条第三条第三条 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及 需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 第四条第四条第四条第四条 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。 如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务处组织 会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务 2 人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医 院联系安排好后，由科主任提出申请报医务处同意，并请示业务副院长批 准同意后方可转院。 第五条第五条第五条第五条 首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相 关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个 人不得以任何理由推诿或拒绝。 第六条第六条第六条第六条 凡违反本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医 院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。 第七条第七条第七条第七条 医务处负责首诊负责制，发现问题及时处理和通报。 二、三级医师查房制度 第一条第一条第一条第一条 我院建立三级医师治疗体系， 实行主任医师 （或副主任医师） 、 主治医师和住院医师三级医师查房制度。 第二条第二条第二条第二条 主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和 相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周 2 次；主治医师查房每 日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。 3 第三条第三条第三条第三条 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理， 必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 第四条第四条第四条第四条 对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者，主治 医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应 在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 第五条第五条第五条第五条 查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检 查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前 病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要 的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 第六条第六条第六条第六条 节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。 第七条第七条第七条第七条 查房内容： 1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手 术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出 进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、 次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、 4 饮食等方面的意见。 2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急 危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医 师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求 对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3.主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新 入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查 医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行 必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 4.行政查房：由院长或业务副院长率领，医务处、护理部及有关职能 处室负责人参加，每周一次。查房内容包括医疗质量、医疗制度、院感、 病房管理等，查房结束后由医务处、护理部记录存在的问题及解决措施， 并督促、检查落实情况。 5.教学查房：科教处对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目的 的查房，结合临床病历进行讨论、示教和讲课，每周一次，由总住院医师 5 安排。 三、疑难病例讨论制度 第一条第一条第一条第一条 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病 情严重等均应组织会诊讨论。 第二条第二条第二条第二条 会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人 员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 第三第三第三第三条条条条 主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历 摘要，做好发言准备。 第四条第四条第四条第四条 主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨 论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、 病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见 记录于病程记录中。 第五条第五条第五条第五条 对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务处组织全院 病历讨论，以确定诊疗措施。 6 四、会诊制度 第一条第一条第一条第一条 医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、 院外会诊等。 第二条第二条第二条第二条 急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单 并注明“急”字（注明时间，具体到分秒） ，并电话通知拟请科室，被邀请 科室医师在接到会诊通知后， 应在 10 分钟内到位。 会诊医师在签署会诊意 见时应注明时间（具体到分钟） 。 第三条第三条第三条第三条 科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本 科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教 学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由 主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，同时准确完整地做好 会诊记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 第第第第四条四条四条四条 科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助 诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会 诊要求和目的， 科主任批准后送交被邀请科室。 应邀科室应在 24 小时内派 7 主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听 取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 第五条第五条第五条第五条 全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共 卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由 科室主任提出，报医务处同意并由医务处指定会诊日期。会诊科室应提前 将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关 科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，必要时请 业务副院长参加,业务院长或医务处处长作总结归纳， 应力求统一明确诊治 意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 第六条第六条第六条第六条 外院来院会诊： 1.本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提 出申请，有主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊 目的、所邀专业及专家） ，科主任签字送医务处，医务处与有关医院联系， 确定会诊时间，并负责接待事宜。会诊由科主任或医务处处长或业务副院 长主持。必须时，经医务处及分管院长批准，可携带病历陪同病人出院会 8 诊。 2.邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医务处与所在医院医 务处联系， 会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情， 参与术前讨论， 其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急 会诊可直接电话报请医务处及主管院长同意后实施。 第七条第七条第七条第七条 院外外出会诊院外外出会诊院外外出会诊院外外出会诊： 1.拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请 函 （用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的， 应当及时补办书面手续） 给我院医务处，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历 摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和 拟请专家直接通话交流情况。 2.接到外院会诊邀请后，由医务处安排能代表本院、本专业水平医师 参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务处办理相关手续。 3.各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外 出会诊者，按医院有关规定处理。 9 五、危重患者抢救制度 第一条第一条第一条第一条 制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者 抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 第二条第二条第二条第二条 对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三 级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊 值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务处或院 领导参加组织。 第三条第三条第三条第三条 主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进 行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 第四条第四条第四条第四条 在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救 工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、 清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救 边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在 抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。 第五条第五条第五条第五条 抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实 10 行“五定” ，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维 修。 第六条第六条第六条第六条 病情突变的危重病人，应及时电话通知医务处或总值班，并 填写病重通知单一式二份，一份交给病人家属，另一份贴在病历上；或病 危通知单一式三份，分别交病人家属和医务处，另外一份贴在病历上，并 及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。 六、手术分级管理制度 第一条第一条第一条第一条 总则总则总则总则 1.为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国 务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，结合我 院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。 2.各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状 况，科学界定各级人员手术范围。 3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术 范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手 11 术。 4.科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人 不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 5.若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等） ，医师可超范围开展 与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。 第二条第二条第二条第二条 手术分类手术分类手术分类手术分类 根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下： 1.四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 2.三类手术： 手术过程较复杂， 手术技术有一定难度的各种重大手术。 3.二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 4.一类手术：手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。 注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 第三条第三条第三条第三条 手术医师分级手术医师分级手术医师分级手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据 其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 12 1.住院医师 低年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以内，或硕士生毕业，从事 住院医师 2 年以内者。 高年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以上，或硕士生毕业取得执 业医师资格，并从事住院医师 2 年以上者。 2.主治医师 低年资主治医师：担任主治医师 3 年以内，或临床博士生毕业 2 年以 内者。 高年资主治医师：担任主治医师 3 年以上，或临床博土生毕业 2 年以 上者。 3.副主任医师 低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内，或博土后从事临床工 作 2 年以上者。 高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上者。 4.主任医师 13 第四条第四条第四条第四条 各级医师手术范围各级医师手术范围各级医师手术范围各级医师手术范围 1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场 指导下可逐步开展二级手术。 3.低年资主治医师：可主持二级以下（含二级）手术，在上级医师临 场指导下，逐步开展三级手术；指导下级医师开展二级以下手术。 4.高年资主治医师：可主持三级以下（含三级）手术；指导下级医师 开展二级以下手术 5.低年资副主任医师：可主持三级以下（含三级）手术，在上级医师 临场指导下，逐步开展四级手术。指导下级医师开展三级以下手术 6.高年资副主任医师：可主持四级以下（含四级）手术，在上级医师 临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 指导下级医师开展三级以下手术 7.主任医师：可主持所有级别手术以及一般新技术、新项目手术或经 主管部门批准的高风险科研项目手术。指导下级医师开展各级手术。 14 （注：住院总医师可按主治医师要求培养，进修医师应根据本人学历 及实际临床技术水平，分别按低年资住院医师或高年资住院医师要求培 养。 ） 第五条第五条第五条第五条 手术审批权限手术审批权限手术审批权限手术审批权限 手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。 1.正常手术 （1）四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手 术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处和由业务副院 长审批。 （2）三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知 单，需要时报医务处备案。 （3）二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术 通知单。 （4）一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。 （5）开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需上报医 15 务处备案、批准并经院技术委员会论证，经医学伦理委员会评审后方能在 医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有 关部门批复。 2.特殊手术 凡属下列之一的可视作特殊手术： （1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 （2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人 士及民主党派负责人。 （3）各种原因导致毁容或致残的。 （4）可能引起司法纠纷的。 （5）同一病人 24 小时内需再次手术的。 （6）高风险手术。 （7）外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定 执行。 （8）大器官移植。 16 以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处审核，由医务处或业务 院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异单位，异 地行医手术，需按执业医师法和医师外出会诊管理规定的要求办 理相关审批手续。 此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断， 争分夺秒积极抢救， 并及时向上级医师和总值班汇报， 不得延误抢救时机。 第六条第六条第六条第六条 各专业手术分类（详见三院手术分类管理） 七、术前讨论制度 第一条第一条第一条第一条 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须 进行术前讨论，一般应术前 1-2 天进行。 第二条第二条第二条第二条 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、 护士长和责任护士必须参加。 第三条第三条第三条第三条 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要 点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否 履行了手术同意书签字手续 （需本院主管医师负责谈话签字） ； 麻醉方式的 17 选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查 术前各项准备工作的完成情况。讨论总结性意见记入病历。 第四条第四条第四条第四条 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者， 应提前 2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 八、查对制度 第一条第一条第一条第一条 临床科室 1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、 住院号（门诊号） 。 2.执行医嘱时要严格进行“三查七对” ：操作前、操作中、操作后；对 床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如 不符合要求，不得使用。 4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反 复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时， 要注意配伍禁忌。 18 5.输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 6.使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效 果指示标记是否达到要求。 第二条第二条第二条第二条 手术室 1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、 手术名称及手术部位（左、右） 、术前准备情况。 2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、 药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料 和器械数。 4.手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验 送检。 第三条第三条第三条第三条 药房 1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对 19 标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期； 查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 第四条第四条第四条第四条 输血科 1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签” ，一人工作时 要重做一次。 2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交 叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 第五条第五条第五条第五条 检验科 1.采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4.检验后，查对目的、结果。 5.发报告时，查对科别、病房。 第六条第六条第六条第六条 病理科 1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 20 2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4.发报告时，查对科别、病房及单位。 第七条第七条第七条第七条 放射科 1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3.发报告时，查对科别、病房。 第八条第八条第八条第八条 理疗科及针灸室 1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、 皮肤。 2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 第九条第九条第九条第九条 供应室 1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 21 2.发器械包时，查对名称、消毒日期。 3.收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。 第十条第十条第十条第十条 心电图、脑电图、超声波、基础代谢等 1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3.发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 九、交接班制度 第一条第一条第一条第一条 各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交 接班， 每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会， 由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注意事项。 交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离 开病房。 第二条第二条第二条第二条 病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取 得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值 22 班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进 行医疗工作。 第三条第三条第三条第三条 病区均实行 24 小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班 医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 第四条第四条第四条第四条 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应 将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方 进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 第五条第五条第五条第五条 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处 理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在 诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应 及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。 遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有 需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务处。 第六条第六条第六条第六条 一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工 作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等 23 需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可 住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。 第七条第七条第七条第七条 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急 诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 第八条第八条第八条第八条 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告， 并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 第九条第九条第九条第九条 医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人 情况和注意事项。护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。 第十条第十条第十条第十条 护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时按规定项 目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。 第十一条第十一条第十一条第十一条 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服 等。 十、临床用血审核制度 根据中华人民共和国献血法和卫生部医疗机构临床用血管理办 法 （试行） 、 临床输血技术规范 等法规条例的规定， 结合我院实际情况， 24 制定本管理办法（制度） 。 第一条第一条第一条第一条 输血管理 1.认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即：统一管理血源，统一 采血，统一供血的管理原则。我院医疗用血只能接受安徽省卫生厅指定的 血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液 制品） 。 转院携带的血液经过医务处办理申报审批有关手续， 再凭我院输血 科输血报告单才能输注。 2.每周一、三、五上午 10 点前，输血科根据各临床科室预约血情况， 向血站申报供血计划。 第二条第二条第二条第二条 输血申请 1.申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO 血型、Rh（D）血型、血 红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒 检查。 2.决定输血治疗前，经治医生应当向患者或其家属说明输血目的、可 能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家属的同 25 意，并在输血治疗同意书上签字， 输血治疗同意书入病历存档。本 人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案并由院长授权的人员 代为签署同意书同时记入病历。 3.由经治医生认真完整填写临床输血申请单的各项内容，根据病 情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审核后在审批者处签字。 4.临床输血一次用血量超过 1000 毫升时需科主任批准，临床输血一 次用血、备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊， 由科主任签名后报医务处批准（急诊用血除外） ，但事后要补办手续。 5.临床确需输注全血的由主治医生申请,医务处审批同意。将临床 输血申请单 连同受血者血样在预定输血日期前一天上午 10 点前送输血科 备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。 6.术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中 的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回 输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。 7.患者亲友、家属献血由经治医生填写患者家属献血登记表 ，到 26 血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。 8.对于 Rh（D）阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血 或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属 解释清楚，并记入病历。 9.申请输注 AB 型血、血小板、冷沉淀、Rh 阴性血等的临床科室，申 请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。 第三条第三条第三条第三条 受血者血样采集与送检 1.住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单，并 及时将输血前检查结果贴入病历存档。 2.确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管（试管标 签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改） ，采集血 样 3-4ml。 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科， 双方逐项核对。 第四条第四条第四条第四条 血型检查与交叉配血 1.血型检查包括 ABO 血型 Rh（D）血型，两人操作核对，正反血型相 27 符，才能发出报告。 2.受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前 3 天之内的血样。 3.输血科要认真核对输血申请单， 受血者和供血者血样 ABO、 Rh 血型， 正确无误时再进行交叉配血。 4.凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、 浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。 5.输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写输 血报告单。 第五条第五条第五条第五条 血液入库、核对、贮存 1.血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要求才 能入库。 2.输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。 3.贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养 一次，每天记录冰箱温度至少 4 次。 第六条第六条第六条第六条 发 血 28 1.配血合格后，由医护人员到输血科取血。 2.取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、 床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无误时，双 方共同签字后方可发血。 3.血液发出后不得退回。 第七条第七条第七条第七条 输 血 1.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容， 检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。 2.输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年 龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血报告单相符，再次核对血 液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。 3.取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。输用 前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。 如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。 4.输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液 29 时， 输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器， 再接下一袋血继续输注。 5.输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并严格 观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止输血，立即通 知值班医生和输血科值班人员， 及时检查治疗和抢救， 并找原因做好记录。 输血后病区医师要书写输血记录。 6.输血完毕，医护人员应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科，输血 科每月统计上报医务处。医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中 存档。 十一、死亡病例讨论制度 第一条第一条第一条第一条 讨论时限 1.一般情况下，患者死亡 1 周内进行； 2.特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同 时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留 于病历中。 3.凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同 30 意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。 第二条第二条第二条第二条 参加人员 1.一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体 医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加； 2.疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医 技、护理人员参加，特殊情况请医务处派人参加。 第三条第三条第三条第三条 讨论内容：死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、 病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。 第四条第四条第四条第四条 讨论程序 1.经治医师汇报病史，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演 变、抢救经过等。 2.管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行 分析。 3.其它医师发表对死亡病例的分析意见。 4.主持人对讨论意见进行总结。 31 第五条第五条第五条第五条 讨论内容简要记载于死亡病例讨论记录本中，详细内容 经整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，带组主治医师、 医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。 十二、病历书写基本规范与管理制度 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人 员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、 辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动 记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人