基层心血管教案.ppt
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1、心内科常见疾病诊治,第一章 心脏听诊,心脏瓣膜的5个听诊区:a 二尖瓣区 b 肺动脉瓣区 c 主动脉瓣区 d 主动脉瓣第二听诊区 e 三尖瓣区 听诊步骤:二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区 听诊内容:心率、心律、心音(第一心音及第二心音)、额外心音、杂音(部位、时期、强度、性质及传导、因素对杂音的影响)、心包摩擦音。 a.心音的形成:s1为二、三尖瓣关闭,s2为主、肺动脉开放 b.杂音:心脏内或大血管内产生湍流使室壁、瓣膜、或血管壁产生振动所产生的异常声音。 c.杂音的意义:,收缩期杂音: 二尖瓣区: 功能性(贫血、发热)、相对性(左心增大)、器质性(风心、二尖瓣脱垂) 主
2、动脉区:器质性(主动脉狭窄)、相对性(主动脉扩张) 肺动脉区:生理性、相对性(肺动脉高压)、器质性(肺动脉狭窄) 三尖瓣区:相对性(右心室扩大)、器质性(少见) 舒张期杂音: 二尖瓣区:器质性(风心二狭)、相对性(较重度二尖瓣关闭不全) 主动脉瓣区:主动脉关闭不全(多为器质性) 肺动脉区:多为肺动脉扩张导致 三尖瓣区:少见 d.杂音的分级。,第二章 常见病诊治及预防,第一节 冠心病,冠心病:冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞,或(和)因冠状动脉 功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。 临床分型:1)无症状型 2)心绞痛型 3)心肌梗死型 4)缺血性心肌病型 5)猝死型,心绞痛,
3、疼痛特点:部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式。 体征:心率升快、血压升高、出汗,有时出现奔马律。 辅检:ECG、运动负荷实验、动态心电图、放射核素、造影。 诊断:临床表现+体征+ECG 分型: a.劳力性心绞痛: 稳定性心绞痛(发作1-3月内无改变)、初发性心绞痛(既往无或病程在1-2个月或数月未发此次不到一个月再发)、恶化性心绞痛(原为稳定性,一个月内进行性恶化) b.自发性心绞痛:疼痛时间长,程度重,不易被药物缓解。(变异性心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛) c.不稳定性心绞痛:疼痛发作频率增加,程度加重,时间延长,药物不易缓解。,6.鉴别诊断:急性心梗、肋间神经痛、心脏神经官能症、不典
4、型疼痛。 7.治疗: 1)发作期药物治疗:硝酸甘油、硝酸异山梨酯。 2)缓解期药物治疗:硝酸酯类制剂、-受体阻滞剂、 -受体阻滞剂兼-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。 -受体阻滞剂的使用:小剂量起始、逐渐停药,低血压、哮喘、心动过缓、 二度及以上房室传导阻滞禁用,心肌梗塞,在冠状动脉病变的基础上,冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。 一、临床表现: 先兆 症状 1.疼痛:最先出现,时间长,不能缓解,烦躁、大汗、恐惧、频死感。 2.胃肠道症状:可有恶心、呕吐及上腹胀。 3.发热:低热,24-48h内。 4.心律失常:1-2天内多见,以室性心律失常常见。 5.低血压及休
5、克 6.心衰,体征:血压下降,第一心音减弱 二、辅检 心电图(有Q波得心梗、无Q波得心梗)、心电图动态变化、心电图定位、放射性核素、实验室检查(白细胞、CRP、心肌坏死标记物、其他酶学检查) 三、诊断:典型症状+特征心电图+实验室检查 四、并发症:乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗塞后综合症。 五、鉴别诊断:心绞痛、心包炎、急腹症、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤 六、治疗: 原则:及早发现、就地处理、及早住院,保护维持心脏功能,抢救频死心脏,防治梗塞扩大,缩小心梗范围,及时处理并发症。 一般治疗:休息、监测、吸氧、护理、服阿司匹林 解除疼痛、心肌再灌注、消除心律失常、控制休克、其
6、他治疗(促进心肌代谢药、极化液治疗、 -受体阻滞剂、ACEI) 恢复期治疗:避免劳累及精神过度紧张。,七、二级预防: 抗血小板凝聚药物,抗心绞痛硝酸酯类药物 预防心律失常,减轻心脏负荷,控制血压 控制血脂,戒烟 控制饮食,治疗糖尿病 普及冠心病教育,鼓励有计划、适当的锻炼,第二节 阿司匹林的应用,阿司匹林的抗栓基础 抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧化酶,阻断前列腺素的生物合成。 口服后吸收完全、快速,食物影响吸收速度,不影响吸收量,每日口服30-50mg连续7-10d可完全抑制血小板环化酶的活性,要想迅速发挥作用需160-325mg/d的负荷量 阿司匹林应用的具体问题 不良反应:剂量相关(胃黏膜
7、损害、头痛、耳鸣、听力下降)、剂量不相关(过敏),脑出血(发生率0.3%) 服药时间:早晚一样,饭后服用减少胃肠道刺激 剂量:急性血管事件需负荷量。 手术问题:术中、术后可引起出血几率增加。 用药期限:多数情况下长期或终生使用。 监测:一般无需实验室监测,但用药前必须询问血液系统疾病和出血病史。 阿司匹林抵抗 与其他药物的相互作用,阿司匹林的适应症,动脉粥样血栓形成的一级预防 动脉粥样血栓形成的二级预防 急性血管事件 慢性稳定型血管疾病(稳定型心绞痛、间歇性跛行) 慢性房颤,包括换瓣术后 关于高血压患者 没有必要常规服用,在已经发生血管事件的病人,应使用。如患者超过五十岁,同时存在器官损害或伴
8、随糖尿病,需使用。 阿司匹林临床应用推荐 一级预防用量:75-100mg/d 非瓣膜病性房颤:300mg/d 瓣膜置换术后:在使用华法林的同时小剂量阿司匹林75-100mg/d 急性心肌梗死:150-300mg/d,1-7天后为100mg/d PCI:100-300mg/d处理2-3天,术后100-300mg/d长期服用,小结,建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况 长期治疗预防中、高危患者和已有血管事件病史的患者发生严重血管事件 急性冠脉综合症患者,不论S-T段是否抬高,均建议联合氯砒格雷 需要即刻获得抗栓效果的情况下,应给予负荷量 建议长期使用阿司匹林的剂量为100mg
9、/d 对合并胃肠道副作用的患者可合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂 合并长期使用非类固醇类抗炎药时,应注意其可能存在的对心血管的影响 价格低、使用方便、疗效确切,应加大宣传,提高使用率。,第三节 心功能不全,急性左心衰竭 一、病因:心肌损害、瓣膜病变或心室舒张受阻、前负荷加重、后负荷加重、心律失常 二、发病机制:1)肺毛细血管血量和压力大幅度升高。2)肺毛细血管通透性增强3)血管内渗透压下降 三、症状: 1.呼吸困难:劳累性呼吸困难端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难肺水肿 2.体征:左心室扩大、心尖向左下移位,心尖收缩期杂音,第一心音减弱,舒张期奔马律、交替脉,肺动脉瓣区第二心音亢进,肺底对称性湿罗音
10、,胸水 3.X线检查:肺淤血,严重者胸腔积液,四、诊断标准 1.有基础心脏疾病 2.呼吸困难,咳嗽、咯血、粉红样泡沫痰 3.发绀,端坐呼吸,两肺湿罗音及哮鸣音,心尖部舒张期奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进 4.X线检查有肺淤血及左心室增大 5.肺毛细血管压升高 具备以上1、2项或兼有第三项即可诊断,兼有第4项可确诊。 五、鉴别诊断 需与重度支气管哮喘向鉴别:后者常有长期发作史,出汗和发绀不明显,胸廓过度扩张,叩诊呈过清音。 六、处理 原则:减少回心血量,降低左房和左室充盈压,增加心排量,减少肺泡内液体,保证气体交换。 1.吸氧,坐位,心电、血压、血氧监测,建立通道,完善检查。 2.利尿药,禁用甘露
11、醇,硝酸甘油,硝普钠,镇静,正性肌力药。,3.病情稳定后:1)卡托普利 2)喘定或氨茶碱 3)地塞米松(心梗禁忌) 4.合并休克者:多巴胺+5%GS100ml,20d/分维持血压90/60mmHg后可再给硝普钠或酚妥拉明静滴。 5.治疗基础疾病和诱因: 6.严重的肺水肿合并低氧血症可行气管插管和呼吸机辅助通气。 七、预防 积极治疗病因,消除诱因,合理膳食,避免情绪激动及剧烈运动,避免过快过多输液,有高血压者控制血压,对轻度症状的心力衰竭,适当应用ACEI类药物及利尿剂。 慢性心力衰竭 一、定义 二、临床表现,左心衰竭 (一)症状 呼吸困难 咳嗽、咯痰、咯血 体力下降、乏力、虚弱 泌尿系统症状
12、(二)体征 一般体征:呼吸苦难、发绀、四肢苍白、发冷、心律失常 心脏体征:左心室增大为主(舒张早期奔马律、心尖部收缩期杂音、交替脉) 肺部啰音: 右心衰竭 (一)症状 胃肠道症状 肾脏症状:肾功能减退,夜尿增多 肝区痛 呼吸困难,(二)体征 心脏体征:一般由左心衰引起,心脏扩大明显。剑突下搏动,右室舒张期奔马律,三尖瓣区收缩期杂音 肝颈静脉返流征 淤血性肝大和压痛 水肿 胸水、腹水 全心衰竭 实验室检查:常规化验检查(血尿常规、肝肾功能)、心电图、超声心动图、X线检查、有创性血流动力学检查 诊断及鉴别诊断:临床表现及无创性和(或)有创性辅助检查及心功能检查 NYHA分级 Killip分级 左心
13、衰与慢阻肺的鉴别 右心衰与缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化的鉴别,三、慢性心衰的治疗 治疗目的:改善生活质量和延长寿命,防止临床综合症的进展。 治疗方法:去除病因,减轻心脏负荷(休息、限盐、限水、利尿、扩张血管),增加心排血量(洋地黄类药物及非强心苷类正性肌力药物),醛固酮受体拮抗剂、-受体阻滞剂的应用。 四、预后 影响预后的临床因素:冠心病、脉压及收缩压低、NYHA分级高、运动能力下降预后较差。 血流动力学参数 电生理因素,第四节 心脏瓣膜疾病,一、二尖瓣狭窄 病因 风湿热 老年退行性瓣膜钙化 先天畸形 结缔组织病 多发性骨髓瘤 病理 交界区粘连、融合,瓣膜增厚、硬化甚至钙化,腱索缩短
14、,限制瓣膜活动 病理生理 二尖瓣狭窄左房压升高肺静脉和肺毛细血管压升高肺水肿,临床表现 症状:呼吸困难、咳嗽、咯血、声哑。 体征:二尖瓣面容、心音改变、舒张期杂音、肺动脉瓣第二心音亢进、Graham-Steell杂音 特殊检查:ECG、X线、彩超 诊断 心尖部隆隆样舒张期杂音,有X线及心电图左房右室大,超声心动图可确诊 鉴别诊断: 相对性二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、左房黏液瘤 并发症:房颤、急性肺水肿、右心衰、感染性心内膜炎、肺部感染 治疗 内科治疗:预防链球菌感染和风湿反复发作,避免剧烈运动、预防感染性心内膜炎、治疗并发症 气囊成形术 外科手术,二尖瓣关闭不全 病因病理:风湿热、冠心病及心梗
15、、先天性、老年退行性变、二尖瓣脱垂综合症、其他原因引起的左心扩大、其他少见原因 病理生理:心脏舒张时血液从左心室返流至左心房,增加左心负担 临床症状: 慢性:可无症状,严重的可有倦怠、乏力、左心衰竭。 急性MI:左心衰症状 体征:心尖搏动向左下,心尖部级以上收缩期杂音,第一心音减弱 检查:ECG、X线、心脏彩超 诊断:典型杂音+辅助检查 鉴别:生理性杂音、相对性二闭、先天性室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄 治疗 内科治疗:避免剧烈活动,预防感染性心内膜炎,处理房颤,处理心功能不全 外科治疗:瓣膜置换,主动脉瓣狭窄 病因:单纯性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉瓣狭窄、退行性钙化性主动脉瓣狭窄
16、病理生理 左心室排血受阻代偿性左心肥大左室功能不全 冠状动脉供血不足心肌缺血 供血减少与需氧量增加矛盾心绞痛 临床表现 症状:早期疲乏、无力、头昏,晚期可有劳力性呼吸困难,心绞痛、心衰和猝死 体征:胸骨右缘第二肋间收缩期喷射性杂音 检查:ECG、X线、B超 诊断:杂音、辅助检查提示左心室增大可诊断 并发症:猝死、心衰、心律失常、感染性心内膜炎 治疗:内科治疗及外科治疗,主动脉关闭不全 病因: 慢性主动脉关闭不全: 1.主动脉瓣半夜疾病:风湿病变、先天性二叶瓣畸形、主动脉瓣脱垂、 强直性脊柱炎、感染性心内膜炎 2.主动脉根部病变:梅毒性主动脉炎、马方综合症、强直性脊柱炎、重 度高血压、粥样硬化退
17、行性变 急性主动脉关闭不全:感染性心内膜炎、创伤、夹层分离、换瓣术后瓣周漏 病理生理 主动脉返流左室舒张末期容量增加 心腔代偿扩大左心肥厚左心衰 临床表现 症状:慢性关闭不全(心悸、搏动增强、胸闷、心绞痛、猝死、左心衰),急性关闭不全(胸背部痛),体征:SBP升高,DBP下降,脉压差增大,水冲脉,枪击音,胸骨左缘3-4肋间及右缘2肋间高调吹风样、递减的舒张期杂音,心尖Austin-Flint杂音 检查:X线、ECG、超声 诊断及鉴别 典型杂音+周围血管征+辅助检查 主要与Graham-Steell杂音相鉴别 治疗 内科治疗:限制活动,预防心内膜炎及风湿活动,缓解心绞痛,治疗心律失常及心衰 外科
18、治疗:瓣膜置换 其他瓣膜疾病和多瓣膜病变:三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄、肺动脉关闭不全、多瓣膜病变,第五节 慢性肺源性心脏病,一、临床表现 肺、心功能代偿期:原发病症状,心悸、气短,活动时加重,体格检查有桶状胸,双肺过清音,肺动脉高压体征 肺、心功能失代偿期:呼吸衰竭、心力衰竭(右心衰) 二、并发症 肺性脑病 心律失常 酸碱失衡及电解质紊乱 消化道出血 休克 DIC,三、辅助检查 X线、心电图检查、超声心动图、血气分析、血液检查 四、诊断及鉴别诊断 诊断:有慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或血管病变,出现肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现,结合辅助检查 鉴别诊断:冠心病、原发性心肌
19、病 五、治疗 控制感染 呼吸衰竭治疗 心力衰竭治疗:利尿剂、血管扩张药、增加心肌收缩力 增强免疫力、去除诱发因素,第六节 风湿性心脏病,一、诊断思路 病史:有风湿热病史 体征:心脏杂音、心功能不全症状 辅助检查 实验室检查:血沉增快 二、鉴别诊断:功能性二尖瓣狭窄、其他原因的瓣膜病、左房流出道梗阻、三房心、左房血栓 三、治疗 内科治疗:有心衰症状按心衰原则治疗(强心、利尿、ACEI等) 球囊扩张术 外科手术治疗:瓣膜置换、瓣膜成形术,四、预防 一级预防 二级预防 五、并发症 心律失常、房脱、房颤及血栓栓塞、风心病二尖瓣狭窄、急性肺水肿;肺动脉高压、右室肥大、三尖瓣返流、充血性心衰、心绞痛,第七
20、节 感染性心内膜炎,一、发病机制:血流压力级差和高速喷射的血流损伤了内膜;持续菌血症的存在,导致赘生物的形成 二、临床表现:发热、心脏杂音、周围体征(瘀点、Roth斑、Osler结节、Janeway损害、指甲和趾甲下线状出血) 三、实验室检查: 血培养对确诊感染性心内膜炎有决定性价值,同时为选用抗生素提供依据 四、辅助检查:超声心动图 五、诊断思路: 病史询问要点:基础心脏病、感染途径 体格检查要点:皮肤黏膜、心脏杂音的检查 辅助检查:血培养、超声心动图 提示感染性心内膜炎的表现:有器质性心脏病,不明原因发热超过一周;突然出现心脏杂音,尤为主动脉、二尖瓣关闭不全杂音,原有杂音性质改变,不明原因
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