生命体征监测技术操作规程.doc
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1、生命体征监测技术操作规程操作目的1.测量、记录患者生命体征(体温、脉搏、呼吸及血压)。判断体温、脉搏、呼吸及血压有无异常。 2.动态监测体温、脉搏、血压、呼吸变化,分析热型,判断脉搏有无异常及伴随症状,间接了解心脏、循环系统的功能状况,了解呼吸功能。3.协助诊断,为预防、治疗、康复提供依据。操作前准备1.评估患者并解释:(1)携用物至患者床旁,采取至少两种方式核对患者,以确认患者。(2)评估:患者的年龄、病情,治疗情况,心理状态及合作程度。测量部位的皮肤情况,避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏、血压。(3)解释:向患者及家属解释测量的目的、方法、注意事项及配合要点。2.患者准
2、备:(1)了解测量的目的、方法、注意事项及配合要点。(2)体位舒适,情绪稳定,保持自然呼吸状态。(3)测量前若有剧烈运动、紧张、恐惧、吸烟、哭闹、情绪激动等,应休息2030分钟后再测量。3.护士准备:衣帽整洁,修剪指甲,洗手或手消毒,戴口罩。4.用物准备:(1)治疗盘内备:体温计、容器两个(一为清洁容器盛放已消毒的体温计,另一为盛放测温后的体温计)、含消毒液的纱布、表(有秒针)、听诊器、血压计、记录单及笔。若测肛温,另备润滑剂、棉签、卫生纸。(2)清点、检查体温计(无破损、水银柱在35度以下)、血压计。5.环境准备:室温适宜、光线充足、环境安静。操作步骤测量体温1. 询问、了解患者的身体状况,
3、选择合适的体温测量方式(腋下、口腔、直肠)。2. 根据患者病情、年龄等因素选择测量方法:腋温 必要时擦干腋窝,将体温计水银端放于患者腋窝正中并贴紧皮肤,曲臂过胸,夹紧。测量510分钟。对不能合作者,应协助完成。口温 将口表水银端斜放于患者舌下热窝,让患者紧闭口唇,勿咬,用鼻呼吸,测量3分钟后。肛温 患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位,暴露测量部位,润滑肛表水银端,轻插入肛门34厘米;婴幼儿可取仰卧位,护士一手握住患儿双踝,提起双腿;另一手将已润滑的肛表插入肛门(婴儿1.25厘米,幼儿2.5厘米)并握住肛表用手掌根部和手指将双臀轻轻捏拢,固定。测量3分钟。用卫生纸擦净患者肛门处。协助患者穿衣裤,取舒适
4、卧位。测量脉搏呼吸1.协助患者取舒适体位,手腕伸展,手臂取舒适位置。精神放松,避免紧张。2.护士以食指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处,按压力度适中,以能清楚测得脉搏搏动为宜。3.正常脉搏测量30秒,乘以2。脉搏异常的患者,测量1分钟,核实后,报告医师。4.若发现脉搏短绌,应由2名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉率,由听心率者发出“起”或“停”的口令,计时1分钟。5.护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状,眼睛观察患者胸部或腹部的起伏(女性以胸式呼吸为主,男性及儿童以腹式呼吸为主)。6.观察呼吸频率(一起一伏为一次呼吸)、深度、节律、型态及有无呼吸困难。7.正常呼吸测量30秒,乘以2。8.记
5、录。肱动脉(1)体位:协助患者采取坐位或仰卧位,使水银柱“0”点、手臂位置(肱动脉)、心脏处于同一水平。坐位平第四肋;仰卧位平腋中线。(2)手臂:卷袖,露臂,手掌向上,肘部伸直(必要时脱袖,以免衣袖过紧影响血流,影响血压测量值的准确性)。操作步骤测量血压(3)血压计:打开,垂直放妥,开启水银槽开关。(4)缠袖带:驱尽袖带内空气,平整地缠于患者上臂中部,袖带下缘距肘窝2.5厘米,松紧以能放入一指为宜。(5)充气:触摸肱动脉搏动,将听诊器胸件置于搏动最明显处,一手固定,另一手握加压气球,关气门,充气至肱动脉搏动音消失再升高2030mmHg。(6)放气:缓慢放气,以恒定速度使水银柱下降26 mmHg
6、/秒为宜,注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化。(7)判断:听诊器出现第一声搏动音,此时水银柱所指刻度即为收缩压;当搏动音突然消失,水银柱所指刻度即为舒张压。获取舒张压数值后,快速放气至零。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进患者、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者将变音作为舒张压。腘动脉(1)体位:协助患者采取仰卧、俯卧、侧卧位。(2)患者:卷裤,卧位舒适。(3)缠袖带:袖带缠于大腿下部,其下缘距腘窝35cm,听诊器置腘窝动脉搏动最明显处。(4)记录时注明下肢血压。(5)其余操作同肱动脉。2.整理血压计:排尽袖带内余气,扪紧压力活门,整理后放入盒内;血压计盒盖右倾45,使水银全部流回槽
7、内,关闭水银槽开关,盖上盒盖,平稳放置。3.恢复体位,必要时协助穿衣、裤。4.记录:记录血压数值(记录方式:收缩压/舒张压mmHg)。记录与处置1.根据测量体温的方式不同决定取出体温计的时间,用消毒纱布擦拭体温计。读数并记录。2.消毒处置:(1)肛表、口表属于中度危险性物品,应将体温计充分清洗干净并晾干后及时完全浸泡在7080%酒精中30分钟,取出后用清水冲洗,擦干后放入清洁容器中备用,以免酒精刺激机体。(2)注意口表、肛表、腋表应分开消毒.(3)浸泡体温计的容器必须密闭。(4)血压计袖带、听诊器等属于低度危险性物品,应保持清洁,遇有污染应及时先清洁后采用7080%酒精消毒(血压计袖带采取浸泡
8、消毒法,听诊器采取擦拭法)。3.洗手或手消毒。4.将监测结果绘制体温单上或记录在护理记录单中。必要时向医生汇报。健康教育体温1.告知患者测体温前2030分钟应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴、运动、进食。2.根据患者实际情况,教会患者学会正确测量体温的方法,以保证测量效果的准确性。3.指导患者处理体温计意外损坏后防止汞中毒的方法。4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮,以免引起爆破。5.介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项。6.教会患者体温的动态观察,提供体温过高、体温过低的护理指导,增强自我护理能力。脉搏呼吸1.向患者及家属解释脉搏、呼吸监测的重要性及正确的测量
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