糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗--协和.ppt
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1、糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗 The Diagnosis and Treatment of Diabetic Ketoacidosis,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院,糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA) 是糖尿病较为严重的急性并发症之一,以高血糖和酮症为特征,主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏。常可见于各型糖尿病,但多见于 1 型糖尿病。,病 因,糖尿病酮症酸中毒的主要原因是: 胰岛素绝对或相对缺乏 各种拮抗激素的增加 包括:胰高糖素、儿茶酚胺、 皮质醇和生长激素,激素与代谢,酮 体 的 生 成,正常人血液中含有酮体,酮体由肝细胞产生。脂肪分解
2、产生的游离脂肪酸,分两路行进: 一路进入骨骼肌、心肌等组织,被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量; 另一路进入肝脏,因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶,脂肪酸不能被彻底氧化,只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮,三者合称酮体。乙酰乙酸和-羟丁酸是有机酸,丙酮为中性 。,酮体的生成,脂肪分解,肌肉细胞 (肝外组织) 氧化,血FFA,糖异生,+,甘油,肝细胞 线粒体,酮体,CH3CCH3,CH3CCH2COOH,CH3CHCH2COOH,O,O,OH,Acetone,Acetoacetate,-hydroxybutyrate,丙酮,乙酰乙酸,-羟丁酸,酮体的结构和相互转化
3、关系,酮体可被肝外组织(骨骼肌、心肌、脑、肾等)利用提供能量。正常血浆中酮体的含量为0.35mg/dl,其中30%为乙酰乙酸,70%为-羟丁酸,丙酮极少量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度,当肝外组织利用酮体达到饱和,如果肝脏继续产生酮体,则酮体从尿中排出。,胰岛素缺乏 绝对或相对,蛋白质分解,氨基酸,氮丢失,脂肪分解,甘油,游离脂肪酸,葡萄糖摄取 糖原分解 肝葡萄糖生成,高血糖,糖异生,酮体生成,电解质丢失,脱水,酸中毒,酮血症,酮尿症,渗透性利尿,水分丢失,糖尿病酮症酸中毒的病理生理,酸 中 毒,糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和-羟丁酸的过量产生造成的。这些酸性物质释放大量H
4、离子进入细胞外液,滴定血浆中碳酸氢根和碱储备,使得碳酸氢根的浓度降低和碱储备减少,酮体在血循环中以阴离子结合形式存在,酮体的堆积造成阴离子间隙(Anion Gap,AG)型酸中毒。阴离子间隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的非测定的阴离子: AG=(Na+k+)-( CL-+HCO3- ) AG正常值为12 2 mEq/L。糖尿病酮症酸中毒时HCO3-被乙酰乙酸和-羟丁酸取代, HCO3-和CL-浓度下降,使得AG增宽,可达17mEq/L 以上。,脱 水,由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液,细胞外液扩大,增加肾脏水分的排出;高血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排出,渗透性利尿排出了
5、大量水分,酮症酸中毒时渗透性利尿丢失的水约为75150ml/Kg。 酸中毒刺激呼吸中枢,使呼吸深大;大量丙酮由肺排出,加大了由肺呼吸带出的水分。,糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症,一般是可逆的。个别病例会发展成急性肾小管坏死。典型表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压积和血红蛋白增高,反映出细胞外液体积减少,但随着水和电解质的补充可迅速降至正常。,低 血 钾,糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均有不同程度的血钾的丢失,其原因主要为大量尿钾的排出、摄入减少和频繁的呕吐。但很少病人在入院时血钾是低的,一般为正常或偏高,偶尔可见极高的血钾。,主要原因为酸中毒时大量H离子从细胞
6、外液进入细胞内,通过H+-K+交换使钾从细胞内转移到细胞外,以及病人脱水,血容量不足。在治疗以后随着胰岛素和液体的补充,酸中毒纠正,血钾会迅速下降,因此,治疗后尿量恢复即应积极补钾。,糖尿病酮症酸中毒的常见诱因,诱因 大约百分比 感染 30-40 中断胰岛素治疗 15-20 新发现的糖尿病 20-25 心肌梗死 胰腺炎 休克和低血容量 10-15 中风 其他疾病 无诱因 20-25,诊 断,依据临床表现以及化验检查, 以化验检查为主,高血糖 高血浆渗透压 代谢性酸中毒 细胞内外水分丢失 低血钾,临 床 表 现,(1)酮症酸中毒开始时,糖尿病的症状 加重,明显地多尿、多饮、疲乏无 力、食欲不振、
7、恶心、呕吐。有的 病人伴有激烈腹痛,腹肌紧张,无 反跳痛, 酷似急腹症。,(2)病情继续发展,血浆pH降低至7.2或 更低,出现深而快的Kussmal呼吸, 呼气中带有丙酮味。病人的神智状态 由淡漠、嗜睡,乃至昏迷。,(3) 明显的脱水体征,皮肤失去弹性,眼眶 凹陷,舌面干红,尿量减少,这时失 水约为体重的5%。继续脱水,如达到 体重的10%以上,则血容量减少,心 率增快,四肢厥冷,血压下降,呈休克 状态。,(4) 部分少年儿童发病的1型糖尿病人,无 糖尿病史,酮症酸中毒为首发症状。病 人出现多尿、多饮,未能引起家长的注 意:表现恶心、呕吐,精神萎靡,易被 误诊为胃肠炎;神智不清,血压下降,
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