2019年执业西药师考试辅导医学专业知识二基础讲义0801.pdf
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1、第八章内分泌系统疾病用药 第一节肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 球状带:盐皮质激素(醛固酮) 束状带:糖皮质激素(皮质醇) 网状带:性激素(少量的雄性激素和微量的雌二醇) 一、药理及临床评价 常用药物 P214 下表 1. 短效: 氢化可的松、可的松。 2. 中效: 泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 3. 长效: 地塞米松、倍他米松。 (一)作用特点 1. 抗炎作用:强大、对抗 各种炎症 (感染性和非感染性都有效),无抗菌、抗病毒作 用。 (1)收缩血管,减少水肿,降低毛细血管的通透性。 (2)抑制炎症细胞(淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞)向炎症区域的聚集。 (3)稳定溶酶体膜。 (4)阻止炎症介质如
2、激肽类、组胺、慢反应物质等发生反应。 2. 免疫抑制与抗过敏抑制巨噬细胞的吞噬功能;破坏和解体淋巴细胞;缓解过 敏反应及自身免疫性疾病,对抗异体器官移植的排异反应。 3. 抗毒素 (1)提高机体的应激能力,减轻毒素对机体的损害,缓解毒血症的症状。 (2)退热:主要是抑制内致热源的释放。 4. 抗休克 (各种休克 ) 解除小动脉痉挛,增强心肌收缩力,改善微循环,对中毒性休克、低血容量性休克、 心源性休克都有对抗作用。 5. 对代谢的影响 升糖解白脂重布,排钾留钠脱钙质。 6. 影响血液与造血系统:刺激骨髓造血 (1) 吊高: 单核细胞、 红细胞、 中性粒细胞和血小板 (2) 降低: 淋巴细胞、嗜
3、酸性粒细胞。 7. 其它作用 (1)中枢兴奋:欣快、失眠、激动和精神失常。 (2)消化系统:胃酸,胃蛋白酶增多, 抑制胃黏液 促进消化。 糖皮质激素的作用小结 升糖解白脂重布 排钾留钠脱钙质 抗毒抗炎抗休克 抑制免疫全过程 打着麻将下场雨 糖皮质激素的临床应用 1. 急慢性肾上腺皮质功能不全(替代疗法) 2. 严重感染: 中毒性肺炎 大剂量冲击,合用抗菌素 3. 自身免疫性疾病和器官移植排斥反应。全身性红斑狼疮 4. 过敏性疾病:支气管哮喘:抑制抗原抗体反应引起的组织损伤和炎症过程 5. 缓解各种炎症症状 6. 各种原因引起的休克 感染中毒性休克:通过提高机体对细菌内毒素的耐受力。 过敏性休克
4、:糖皮质激素合用肾上腺素。 7. 治疗某些血液病:治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少 症、过敏性紫癜。 8. 其他肌肉和关节劳损,严重天疱疮、剥脱性皮炎,溃疡性结肠炎及甲状腺危象等。 糖皮质激素的使用方法 (1)大剂量冲击疗法:用于严重中毒性感染及各种休克,宜短期内用大剂量,如氢化 可的松。 (2)一般剂量长期疗法:用于结缔组织病、肾病综合征及各种恶性淋巴瘤。 (3)小剂量替代疗法:用于肾上腺皮质功能不全。 (二)典型不良反应 1. 医源性库欣综合征:满月脸、向心性肥胖、痤疮、 高血压、 糖尿病。骨质疏松、股骨头坏死、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。也可能诱发精 神失常。 2.
5、消化系统并发症:溃疡及穿孔。 3. 诱发和加重感染:因为其 抑制炎症反应和免疫反应,降低机体的防御功能。 4. 反跳现象(增加):对激素依赖,病情未完全控制或者是肾上腺皮质萎缩后功能不 全。 5. 生长迟缓(增加):抑制生长素的分泌和负氮平衡。 (三)禁忌证 1. 严重 精神病 和癫痫( 兴奋中枢 )、 消化道溃疡(促进胃酸分泌)、骨质疏松、骨折 (脱钙)、 严重高血压(水钠潴留)、糖尿病(升高血糖)、角膜溃疡或 手术修复期(分 解蛋白) 。 2. 孕妇。 3. 抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活动性结核病。 属于糖皮质激素禁忌证的是 A.严重高血压 B.过敏性皮炎 C.再生障碍性贫血 D.
6、类风湿性关节炎 E.血管神经水肿 正确答案A 答案解析严重高血压属于糖皮质激素禁忌证。 糖皮质激素的禁忌证包括(多选题) A.活动性消化性溃疡 B.严重精神病或癫痫 C.严重 2 型糖尿病 D.未能控制的细菌、病毒或真菌感染 E.系统性红斑狼疮 正确答案ABCD 答案解析系统性红斑狼疮是糖皮质激素的适应症,其他均是禁忌症。 (四)药物相互作用 与细胞色素P450酶系统( CYP3A )代谢有关 (1)肝药酶诱导剂:使酶活性 增强 的药物。 加快糖皮质激素的代谢,增加使用量。 如:灰黄霉素、 地 塞米松、 苯 巴比妥、 苯妥英钠、 卡马西平和 利福平等。 诱导加强P450 酶的活性,加速药物的代
7、谢药效减弱 。 记忆:灰黄土地诱惑大, 两本 就能 卡一利。肝药酶诱导剂加快糖皮质激素的代谢。 (2)与 噻嗪类利尿剂 或两性霉素B合用增强排钾,导致低血钾。 (3)与 水杨酸 合用更易发生溃疡。 (4)泼尼松加快避孕药和西罗莫司的代谢,降低疗效。 二、用药监护 (一)糖皮质激素的一般原则 1. 抗感染,可以减少渗出,减轻组织的破坏,同用 有效的抗菌药,短期合用,迅速减 量或者停药。 2. 能局部不全身,能小量不大量,能短期不长期。 哮喘患者建议 吸入 并漱口 ,规避 真菌和溃疡 。 (二)注意特殊人群的应用 1. 儿童使用引起生长迟缓,应检测生长发育情况。 2. 老人使用注意溃疡、感染、骨质
8、疏松和高血压。 3. 孕妇慎用能透过胎盘。 4. 严重 肝功能障碍 宜选择氢化可的松和泼尼松龙。 5. 糖尿病,电解质紊乱,白内障,眼部感染。高血压或者骨质疏松患者慎用。 (三)外源性糖皮质激素应用的时辰性 上午八点分泌最高,然后下降,夜里12 点分泌最低。慢性病的长期治疗中,可以将 48 小时的用量在早晨8 点一次服用,这样对下丘脑垂体肾上腺皮质抑制较轻,不良反应 较少。 (四)停药宜缓慢 不宜突然停药,应缓慢减量,不宜骤停,以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状。 糖皮质激素临床用于治疗 A.胃溃疡 B.低血压 C.急性淋巴细胞白血病 D.肺结核 E.糖尿病 正确答案C 答案解析糖皮质激素临
9、床用于替代疗法、严重感染、过敏疾病、支气管哮喘、抗 休克、治疗某些血液病如治疗急性淋巴细胞白血病及局部应用与接触性皮炎、湿疹、 肛门瘙痒和银屑病等有效。 第二节雌激素 一、药理及临床评价 雌二醇、雌三醇、尼尔雌醇和炔雌醇等 (一)作用特点:(漂亮素) 1. 促进女性生殖器官的生长发育:卵巢:刺激卵泡发育输卵管:运动增强子宫: 对子宫内膜和平滑肌的代谢有明显促进作用阴道:上皮基底层细胞增生、分化、成熟以 及角化和引起核致密变乳腺:刺激人类乳腺导管生长,促进乳腺腺泡的发育及乳汁生成 促进骨质致密的作用降低血管通透性,降低血清胆固醇。 2. 促进女性第二性征的出现:女性脂肪分布女性毛发分布音调高骨盆
10、大,肥 臀。 一、药理及临床评价 临床特点: 雌激素减少后:引起更年期综合征,表现为:生殖器萎缩,情绪不稳定,心血管,骨 质疏松。 (二)典型不良反应 乳房触痛,白带多,不规则阴道出血及子宫内膜的过度增生。 氨基转移酶升高,黄疸。 高钙血症, 水钠潴留 ,血栓性静脉炎。 (三)禁忌证 1. 妊娠哺乳妇女,乳腺癌及生殖系统恶性肿瘤。 2. 急慢性肝肾功能不全。 3. 血栓性静脉炎。 4. 胆囊炎患者。 5. 充血性心衰,及肝肾疾病所致的水钠潴留。 (四)药物相互作用 1. 肝药酶诱导剂:如:灰黄霉素、地塞米松、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平和利福 平等。诱导加强P450 酶的活性,加速药物的代谢药
11、效减弱。 2. 乙烯雌酚与抗凝药合用,降低抗凝药的效果。 3. 乙烯雌酚与降压药合用,降低降压药的作用。 二、用药监护 (一)注意权衡应用雌激素的利弊 1. 雌激素增加血栓栓塞事件 2. 增加子宫内膜癌和乳腺癌的风险 3. 诱发阴道出血 4. 诱发子代“少女阴道癌” (二)应用雌激素应遵循临床评价和指南 1. 不推荐雌孕激素合用预防任何年龄妇女冠心病 2. 雌孕激素合用可能引发静脉血栓的危险 3. 雌孕激素合用不应用卒中的一二级预防 4. 雌孕激素合用减少糖尿病的发病 5. 雌孕激素合用增加乳腺细胞的增殖乳腺疼痛 三、主要药品 药物适应证注意事项 雌二醇 功能性子宫出血、原发性闭经、绝经期综合
12、征及前 列腺癌 小剂量:绝经综合 征 大剂量:回奶 戊酸雌二更年期综合征、与孕激素合用避孕 醇 第三节孕激素 一、药理及临床评价 孕激素分类 合成孕激素:醋酸甲羟孕酮、环丙孕酮、炔孕酮(常用的避孕药) 天然孕激素:黄体酮(维持妊娠) (一)作用特点(保胎素) 1. 子宫:兴奋性降低(安睡),内膜变厚腺体分泌(肥沃),宫颈黏液变稠(保安)。 2. 乳腺:促进乳腺腺泡的发育和成熟。 3. 抑制排卵:避孕。 药物作用特点 1. 甲羟孕酮作用最强,无雌激素活性,口服注射均有效,长效 2. 炔孕酮口服含化均有效,类似于黄体酮作用 3. 环丙孕酮抗雄激素强大,抑制精子生成,降低活动度 4. 地屈孕酮高选择
13、孕激素,无雄、雌激素及皮质激素的作用,能口服不抑制排卵 (二)典型不良反应 1. 阴道出血, 乳房肿痛,性欲减退,月经减少,闭经。 2. 男性乳房发育,性欲减退,精子减少。 3. 血糖升高,血钙升高,心悸,心梗,心速,体液潴留。 (三)禁忌证 1. 黄体酮禁用肝功能不全、不明阴道出血及乳腺癌。 2. 甲羟孕酮禁用肝肾功能不全,心血管患者,高血压、糖尿病,哮喘,癫痫患者。 3. 炔孕酮禁用于心肝肾功能不全。 4. 环丙孕酮禁用于肝病、抑郁、未发育的青年人和血栓患者。 二、用药监护 (一)规避孕激素的禁忌证 1. 有一定雄激素或抗雄激素的孕激素禁用于妊娠妇女。 2. 孕激素在肝脏代谢,肝功能不全者
14、禁用。 3. 大量孕激素长期使用导致加重抑郁。 (二)尽量采用有益的联合用药 1. 雌激素联合维生素D和钙剂,减少雌激素的用量,疗效相同。 2. 雌雄激素合用,对乳房疼痛性欲减退抑郁症效果良好。 三、主要药品 黄体酮 适应证:习惯性流产 口服大剂量用于黄体酮不足所致疾患,如经前综合征、排卵停止所致月经紊乱、良性 乳腺病、围绝经期激素替代疗法。 注意事项:慎用于心脑血管患者,肾功能不全,糖尿病,哮喘,癫痫。 A.雌二醇 B.地塞米松 C.黄体酮 D.丙酸睾丸 E.氢化可的松 1. 用于绝经期妇女骨质疏松的治疗药 2. 无睾的替代药 3. 用于先兆性流产和习惯性流产 正确答案ADC 答案解析雌二醇
15、治疗更年期综合征引起的生殖器萎缩,情绪不稳定,心血管,骨 质疏松。黄体酮治疗先兆流产及习惯性流产、痛经和功能性子宫出血。 第四节避孕药 一、药理作用及临床评价 (一)作用特点 1. 抑制排卵 :抑制下丘脑促性腺释放激素的分泌;抑制卵泡的生长和成熟排卵;高雌 激素水平也使得排卵前雌激素峰值消失,月经中期的黄体生成素峰值消失,排卵过程受到 抑制。 2. 阻碍受精 :小剂量的孕激素能抑制宫颈黏膜的分泌,使其黏稠不利精子的穿透;减 少肝糖原的制造抑制精子的获能。 (二)典型不良反应 1. 类早孕反应:服用维生素B6 2. 胃肠道反应:雌激素刺激胃肠道 3. 月经失调:经少(雌激素减少);经多(用长效避
16、孕药造成)。 4. 出血:避孕药漏服 5. 妊娠斑:雌孕激素增多 (三)药物的相互作用 利福平、四环素、抗癫痫药(苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等)诱导肝药酶活性, 加速避孕药的代谢灭活。导致避孕失败。 二、用药监护 (一)警惕避孕药促进血栓的形成 诱发血栓的危险因素:外伤、肿瘤、高龄、肥胖、吸烟,尤其是肥胖吸烟女性口服避 孕药是诱发血栓的因素,产后第一个21 天不使用复方激素类避孕药。 (二)掌握短效口服避孕药的漏服处置 尤其是漏服超过12 小时应该补服,不超12 小时不受影响。 漏服发生第一周:立即补服随后1 周用避孕套 漏服发生第二周:立即补服1 周前正常服药不用避孕套,1 周前漏服药,随
17、后1 周用 避孕套 漏服发生第三周:立即补服开始下一盒或者停本盒等7 天再开始下盒。 三、主要药品及各类避孕药的特点 1. 短效口服避孕药:最受推荐的常规避孕方式,尤其第四代副作用小,还可以预防妇 科肿瘤, 21 片装。每天1 片量 21 天,间隔7 天,服下盒。 2. 紧急避孕药: (1)大剂量孕激素(左炔诺孕酮),无防护性生活72h 内,有效率85% ,导致月经紊 乱,闭经,影响肝肾功能。 (2) 抗孕激素药(米非司酮)抗着床,诱导月经,终止早孕。 1)紧急避孕:空腹或进食2h 后口服 25mg。 2)终止早孕: 49 天内空腹或进食2h 后口服米非司酮2550mg , Bid ,连 3
18、天。门诊 阴道后穹隆放置卡前列甲酯栓1 枚(或口服米索前列醇)易造成大出血和不孕。 3. 长效避孕药(复方甲地孕酮)雌孕激素的复方制剂,抑制排卵抗着床,而达到避孕 的目的,剂量大副作用大,不建议未婚女性服用。 4. 外用避孕药:壬苯醇糜栓,房前阴道后穹窿放置。 5. 皮下埋置避孕药:含有左炔诺孕酮的硅胶棒。可以避孕5 年。 关于黄体酮的叙述正确的是 A.是天然孕激素 B.短效避孕药的组成成分 C.长效避孕药的组成成分 D.具有雄激素作用 E.属于天然雌激素 正确答案A 答案解析孕激素,黄体酮天然孕激素。功能性子宫出血痛经和子宫内膜异 位症先兆流产及习惯性流产子宫内膜癌:大剂量避孕,主要使用孕酮
19、不用黄体 酮。 第五节蛋白同化激素 一、药理作用及临床评价 苯丙酸诺龙、司坦唑醇 (一)作用特点 1. 有天然雄激素经过结构改造而成。 2. 能够促进细胞的生长分化,是肌肉扩增,促进蛋白的合成,促进食欲,促进骨骼的 生长及红细胞的生成。 (二)不良反应 女性:轻微男性化作用。 儿童青少年:性早熟。 男性:高血压,高胆固醇,痤疮,水钠潴留。 老人:前列腺增生引起排尿困难。 (三)禁忌证 前列腺癌,男性乳腺癌,肾炎及妊娠期妇女。 (四)药物相互作用 1. 与环孢素合用增加后者的中毒风险。 2. 与华法林合用增加出血风险。 二、用药监护 (一)定期检测血糖和凝血功能 1. 蛋白同化激素可降低血糖,因
20、密切注意低血糖反应。 2. 对乳腺癌患者检测血钙和尿钙。 3. 蛋白同化激素可增加出血风险,监测凝血功能。 (二)注意检测肝功能 苯丙酸诺龙长期使用可能引起黄疸及肝功能障碍。 三、主要药品 司坦唑醇 适应证 1. 遗传性血管神经性水肿 2. 慢性消耗疾病、重病及术后体弱者、儿童发育不良 3. 再障、白细胞减少症和血小板减少症 4. 防治长期使用皮质激素的功能减退 注意事项:糖尿病、老年男性、儿童患者、肝肾疾病患者慎用。 第六节甲状腺激素及抗甲状腺药 第一亚类:甲状腺激素 一、药理及临床评价 (一)作用特点:T3(三碘甲状腺原氨酸)T4(四碘甲状原氨酸)。T3是甲状腺主要生 理活性物质, T4要
21、转变为T3才能发挥作用。 1. 维持生长发育(脑、长骨)。 2. 促进代谢,提高组织的耗氧量和产热量。 物质代谢:蛋白质、脂肪双向,升糖 3. 提高神经系统的兴奋。 (二)典型不良反应:心动过速,诱发心绞痛,偶见骨质疏松及甲亢。 (三)禁忌证:非甲低的心衰,快速性心律失常,对甲状腺素过敏者。 二、用药监护 (一)注意调整剂量:甲低以口服为主。 (二)注意用药安全监护 1. 左旋甲状腺素易受钙铁离子影响,应在早晨空腹服用全天的药物。 2. 心脏病患者小剂量开始,心功能不全需要监护用药。 3. 垂体功能不全患者先使用皮质激素。 4. 妊娠妇女严密监护避免甲状腺过低或过高影响胎儿。 三、主要药品 药
22、物适应证注意事项 左甲状腺 素 甲低的替代疗法 1. 不宜透过胎盘对胎儿和婴儿无不良影响 2. 老年人敏感 3. 心绞痛慎用 甲状腺素 片 甲低,如呆小病和黏液性水 肿 (增加) 1. 甲状腺功能减退,从小剂量开始 2. 呆小病:尽早用药,终身用药。 3. 黏液性水肿: 从小量开始, 逐渐增大至足 量。 第二亚类:抗甲状腺药 (一)作用特点 1. 硫脲类(甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、卡比马唑) 1)通过抑制甲状腺过氧化物酶,抑制甲状腺激素的合成。不影响碘的摄取,也不影响 已合成的激素释放,所以用药后起效慢,待原来的甲状腺激素消耗完后才能起效。 2)抑制外周组织的T4转化为 T3:能迅速控
23、制血清中生物活性较强的T3水平。 硫脲类药物的基本作用是 A.抑制碘泵 B.抑制 Na -K泵 C.抑制甲状腺过氧化物酶 D.抑制甲状腺蛋白水解酶 E.阻断甲状腺激素受体 正确答案C 答案解析通过抑制甲状腺过氧化物酶,抑制甲状腺激素的合成。不影响碘的摄取, 也不影响已合成的激素释放。 2. 碘:主要是抑制甲状腺素的释放。小剂量促进甲状腺素合成,大剂量抑制甲状腺素 释放。 小剂量:单纯性甲状腺肿。 大剂量:甲亢术前准备及甲状腺危象,可使甲状腺组织退化,血管减少,减少出血。 腺体萎缩。 (二)典型不良反应 1. 硫脲类:常见为皮疹,皮肤瘙痒,红斑狼疮样综合征(发热、畏寒、全身不适), 剥脱性皮炎、
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