2019年执业西药师考试辅导医学专业知识二基础讲义0801.pdf

第八章内分泌系统疾病用药 第一节肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 球状带：盐皮质激素（醛固酮） 束状带：糖皮质激素（皮质醇） 网状带：性激素（少量的雄性激素和微量的雌二醇） 一、药理及临床评价 常用药物 P214 下表 1. 短效： 氢化可的松、可的松。 2. 中效： 泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 3. 长效： 地塞米松、倍他米松。 （一）作用特点 1. 抗炎作用：强大、对抗 各种炎症 （感染性和非感染性都有效），无抗菌、抗病毒作 用。 （1）收缩血管，减少水肿，降低毛细血管的通透性。 （2）抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞）向炎症区域的聚集。 （3）稳定溶酶体膜。 （4）阻止炎症介质如激肽类、组胺、慢反应物质等发生反应。 2. 免疫抑制与抗过敏抑制巨噬细胞的吞噬功能；破坏和解体淋巴细胞；缓解过 敏反应及自身免疫性疾病，对抗异体器官移植的排异反应。 3. 抗毒素 （1）提高机体的应激能力，减轻毒素对机体的损害，缓解毒血症的症状。 （2）退热：主要是抑制内致热源的释放。 4. 抗休克 （各种休克 ） 解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环，对中毒性休克、低血容量性休克、 心源性休克都有对抗作用。 5. 对代谢的影响 升糖解白脂重布，排钾留钠脱钙质。 6. 影响血液与造血系统：刺激骨髓造血 （1） 吊高： 单核细胞、 红细胞、 中性粒细胞和血小板 （2） 降低： 淋巴细胞、嗜酸性粒细胞。 7. 其它作用 （1）中枢兴奋：欣快、失眠、激动和精神失常。 （2）消化系统：胃酸，胃蛋白酶增多， 抑制胃黏液 促进消化。 糖皮质激素的作用小结 升糖解白脂重布 排钾留钠脱钙质 抗毒抗炎抗休克 抑制免疫全过程 打着麻将下场雨 糖皮质激素的临床应用 1. 急慢性肾上腺皮质功能不全（替代疗法） 2. 严重感染： 中毒性肺炎 大剂量冲击，合用抗菌素 3. 自身免疫性疾病和器官移植排斥反应。全身性红斑狼疮 4. 过敏性疾病：支气管哮喘：抑制抗原抗体反应引起的组织损伤和炎症过程 5. 缓解各种炎症症状 6. 各种原因引起的休克 感染中毒性休克：通过提高机体对细菌内毒素的耐受力。 过敏性休克：糖皮质激素合用肾上腺素。 7. 治疗某些血液病：治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少 症、过敏性紫癜。 8. 其他肌肉和关节劳损，严重天疱疮、剥脱性皮炎，溃疡性结肠炎及甲状腺危象等。 糖皮质激素的使用方法 （1）大剂量冲击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克，宜短期内用大剂量，如氢化 可的松。 （2）一般剂量长期疗法：用于结缔组织病、肾病综合征及各种恶性淋巴瘤。 （3）小剂量替代疗法：用于肾上腺皮质功能不全。 （二）典型不良反应 1. 医源性库欣综合征：满月脸、向心性肥胖、痤疮、 高血压、 糖尿病。骨质疏松、股骨头坏死、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。也可能诱发精 神失常。 2. 消化系统并发症：溃疡及穿孔。 3. 诱发和加重感染：因为其 抑制炎症反应和免疫反应，降低机体的防御功能。 4. 反跳现象（增加）：对激素依赖，病情未完全控制或者是肾上腺皮质萎缩后功能不 全。 5. 生长迟缓（增加）：抑制生长素的分泌和负氮平衡。 （三）禁忌证 1. 严重 精神病 和癫痫（ 兴奋中枢 ）、 消化道溃疡（促进胃酸分泌）、骨质疏松、骨折 （脱钙）、 严重高血压（水钠潴留）、糖尿病（升高血糖）、角膜溃疡或 手术修复期（分 解蛋白） 。 2. 孕妇。 3. 抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活动性结核病。 属于糖皮质激素禁忌证的是 A.严重高血压 B.过敏性皮炎 C.再生障碍性贫血 D.类风湿性关节炎 E.血管神经水肿 正确答案A 答案解析严重高血压属于糖皮质激素禁忌证。 糖皮质激素的禁忌证包括（多选题） A.活动性消化性溃疡 B.严重精神病或癫痫 C.严重 2 型糖尿病 D.未能控制的细菌、病毒或真菌感染 E.系统性红斑狼疮 正确答案ABCD 答案解析系统性红斑狼疮是糖皮质激素的适应症，其他均是禁忌症。 （四）药物相互作用 与细胞色素P450酶系统（ CYP3A ）代谢有关 （1）肝药酶诱导剂：使酶活性 增强 的药物。 加快糖皮质激素的代谢，增加使用量。 如：灰黄霉素、 地 塞米松、 苯 巴比妥、 苯妥英钠、 卡马西平和 利福平等。 诱导加强P450 酶的活性，加速药物的代谢药效减弱 。 记忆：灰黄土地诱惑大， 两本 就能 卡一利。肝药酶诱导剂加快糖皮质激素的代谢。 （2）与 噻嗪类利尿剂 或两性霉素B合用增强排钾，导致低血钾。 （3）与 水杨酸 合用更易发生溃疡。 （4）泼尼松加快避孕药和西罗莫司的代谢，降低疗效。 二、用药监护 （一）糖皮质激素的一般原则 1. 抗感染，可以减少渗出，减轻组织的破坏，同用 有效的抗菌药，短期合用，迅速减 量或者停药。 2. 能局部不全身，能小量不大量，能短期不长期。 哮喘患者建议 吸入 并漱口 ，规避 真菌和溃疡 。 （二）注意特殊人群的应用 1. 儿童使用引起生长迟缓，应检测生长发育情况。 2. 老人使用注意溃疡、感染、骨质疏松和高血压。 3. 孕妇慎用能透过胎盘。 4. 严重 肝功能障碍 宜选择氢化可的松和泼尼松龙。 5. 糖尿病，电解质紊乱，白内障，眼部感染。高血压或者骨质疏松患者慎用。 （三）外源性糖皮质激素应用的时辰性 上午八点分泌最高，然后下降，夜里12 点分泌最低。慢性病的长期治疗中，可以将 48 小时的用量在早晨8 点一次服用，这样对下丘脑垂体肾上腺皮质抑制较轻，不良反应 较少。 （四）停药宜缓慢 不宜突然停药，应缓慢减量，不宜骤停，以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状。 糖皮质激素临床用于治疗 A.胃溃疡 B.低血压 C.急性淋巴细胞白血病 D.肺结核 E.糖尿病 正确答案C 答案解析糖皮质激素临床用于替代疗法、严重感染、过敏疾病、支气管哮喘、抗 休克、治疗某些血液病如治疗急性淋巴细胞白血病及局部应用与接触性皮炎、湿疹、 肛门瘙痒和银屑病等有效。 第二节雌激素 一、药理及临床评价 雌二醇、雌三醇、尼尔雌醇和炔雌醇等 （一）作用特点：（漂亮素） 1. 促进女性生殖器官的生长发育：卵巢：刺激卵泡发育输卵管：运动增强子宫： 对子宫内膜和平滑肌的代谢有明显促进作用阴道：上皮基底层细胞增生、分化、成熟以 及角化和引起核致密变乳腺：刺激人类乳腺导管生长，促进乳腺腺泡的发育及乳汁生成 促进骨质致密的作用降低血管通透性，降低血清胆固醇。 2. 促进女性第二性征的出现：女性脂肪分布女性毛发分布音调高骨盆大，肥 臀。 一、药理及临床评价 临床特点： 雌激素减少后：引起更年期综合征，表现为：生殖器萎缩，情绪不稳定，心血管，骨 质疏松。 （二）典型不良反应 乳房触痛，白带多，不规则阴道出血及子宫内膜的过度增生。 氨基转移酶升高，黄疸。 高钙血症， 水钠潴留 ，血栓性静脉炎。 （三）禁忌证 1. 妊娠哺乳妇女，乳腺癌及生殖系统恶性肿瘤。 2. 急慢性肝肾功能不全。 3. 血栓性静脉炎。 4. 胆囊炎患者。 5. 充血性心衰，及肝肾疾病所致的水钠潴留。 （四）药物相互作用 1. 肝药酶诱导剂：如：灰黄霉素、地塞米松、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平和利福 平等。诱导加强P450 酶的活性，加速药物的代谢药效减弱。 2. 乙烯雌酚与抗凝药合用，降低抗凝药的效果。 3. 乙烯雌酚与降压药合用，降低降压药的作用。 二、用药监护 （一）注意权衡应用雌激素的利弊 1. 雌激素增加血栓栓塞事件 2. 增加子宫内膜癌和乳腺癌的风险 3. 诱发阴道出血 4. 诱发子代“少女阴道癌” （二）应用雌激素应遵循临床评价和指南 1. 不推荐雌孕激素合用预防任何年龄妇女冠心病 2. 雌孕激素合用可能引发静脉血栓的危险 3. 雌孕激素合用不应用卒中的一二级预防 4. 雌孕激素合用减少糖尿病的发病 5. 雌孕激素合用增加乳腺细胞的增殖乳腺疼痛 三、主要药品 药物适应证注意事项 雌二醇 功能性子宫出血、原发性闭经、绝经期综合征及前 列腺癌 小剂量：绝经综合 征 大剂量：回奶 戊酸雌二更年期综合征、与孕激素合用避孕 醇 第三节孕激素 一、药理及临床评价 孕激素分类 合成孕激素：醋酸甲羟孕酮、环丙孕酮、炔孕酮（常用的避孕药） 天然孕激素：黄体酮（维持妊娠） （一）作用特点（保胎素） 1. 子宫：兴奋性降低（安睡），内膜变厚腺体分泌（肥沃），宫颈黏液变稠（保安）。 2. 乳腺：促进乳腺腺泡的发育和成熟。 3. 抑制排卵：避孕。 药物作用特点 1. 甲羟孕酮作用最强，无雌激素活性，口服注射均有效，长效 2. 炔孕酮口服含化均有效，类似于黄体酮作用 3. 环丙孕酮抗雄激素强大，抑制精子生成，降低活动度 4. 地屈孕酮高选择孕激素，无雄、雌激素及皮质激素的作用，能口服不抑制排卵 （二）典型不良反应 1. 阴道出血， 乳房肿痛，性欲减退，月经减少，闭经。 2. 男性乳房发育，性欲减退，精子减少。 3. 血糖升高，血钙升高，心悸，心梗，心速，体液潴留。 （三）禁忌证 1. 黄体酮禁用肝功能不全、不明阴道出血及乳腺癌。 2. 甲羟孕酮禁用肝肾功能不全，心血管患者，高血压、糖尿病，哮喘，癫痫患者。 3. 炔孕酮禁用于心肝肾功能不全。 4. 环丙孕酮禁用于肝病、抑郁、未发育的青年人和血栓患者。 二、用药监护 （一）规避孕激素的禁忌证 1. 有一定雄激素或抗雄激素的孕激素禁用于妊娠妇女。 2. 孕激素在肝脏代谢，肝功能不全者禁用。 3. 大量孕激素长期使用导致加重抑郁。 （二）尽量采用有益的联合用药 1. 雌激素联合维生素D和钙剂，减少雌激素的用量，疗效相同。 2. 雌雄激素合用，对乳房疼痛性欲减退抑郁症效果良好。 三、主要药品 黄体酮 适应证：习惯性流产 口服大剂量用于黄体酮不足所致疾患，如经前综合征、排卵停止所致月经紊乱、良性 乳腺病、围绝经期激素替代疗法。 注意事项：慎用于心脑血管患者，肾功能不全，糖尿病，哮喘，癫痫。 A.雌二醇 B.地塞米松 C.黄体酮 D.丙酸睾丸 E.氢化可的松 1. 用于绝经期妇女骨质疏松的治疗药 2. 无睾的替代药 3. 用于先兆性流产和习惯性流产 正确答案ADC 答案解析雌二醇治疗更年期综合征引起的生殖器萎缩，情绪不稳定，心血管，骨 质疏松。黄体酮治疗先兆流产及习惯性流产、痛经和功能性子宫出血。 第四节避孕药 一、药理作用及临床评价 （一）作用特点 1. 抑制排卵 ：抑制下丘脑促性腺释放激素的分泌；抑制卵泡的生长和成熟排卵；高雌 激素水平也使得排卵前雌激素峰值消失，月经中期的黄体生成素峰值消失，排卵过程受到 抑制。 2. 阻碍受精 ：小剂量的孕激素能抑制宫颈黏膜的分泌，使其黏稠不利精子的穿透；减 少肝糖原的制造抑制精子的获能。 （二）典型不良反应 1. 类早孕反应：服用维生素B6 2. 胃肠道反应：雌激素刺激胃肠道 3. 月经失调：经少（雌激素减少）；经多（用长效避孕药造成）。 4. 出血：避孕药漏服 5. 妊娠斑：雌孕激素增多 （三）药物的相互作用 利福平、四环素、抗癫痫药（苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等）诱导肝药酶活性， 加速避孕药的代谢灭活。导致避孕失败。 二、用药监护 （一）警惕避孕药促进血栓的形成 诱发血栓的危险因素：外伤、肿瘤、高龄、肥胖、吸烟，尤其是肥胖吸烟女性口服避 孕药是诱发血栓的因素，产后第一个21 天不使用复方激素类避孕药。 （二）掌握短效口服避孕药的漏服处置 尤其是漏服超过12 小时应该补服，不超12 小时不受影响。 漏服发生第一周：立即补服随后1 周用避孕套 漏服发生第二周：立即补服1 周前正常服药不用避孕套，1 周前漏服药，随后1 周用 避孕套 漏服发生第三周：立即补服开始下一盒或者停本盒等7 天再开始下盒。 三、主要药品及各类避孕药的特点 1. 短效口服避孕药：最受推荐的常规避孕方式，尤其第四代副作用小，还可以预防妇 科肿瘤， 21 片装。每天1 片量 21 天，间隔7 天，服下盒。 2. 紧急避孕药： （1）大剂量孕激素（左炔诺孕酮），无防护性生活72h 内，有效率85% ，导致月经紊 乱，闭经，影响肝肾功能。 （2） 抗孕激素药（米非司酮）抗着床，诱导月经，终止早孕。 1）紧急避孕：空腹或进食2h 后口服 25mg。 2）终止早孕： 49 天内空腹或进食2h 后口服米非司酮2550mg ， Bid ，连 3 天。门诊 阴道后穹隆放置卡前列甲酯栓1 枚（或口服米索前列醇）易造成大出血和不孕。 3. 长效避孕药（复方甲地孕酮）雌孕激素的复方制剂，抑制排卵抗着床，而达到避孕 的目的，剂量大副作用大，不建议未婚女性服用。 4. 外用避孕药：壬苯醇糜栓，房前阴道后穹窿放置。 5. 皮下埋置避孕药：含有左炔诺孕酮的硅胶棒。可以避孕5 年。 关于黄体酮的叙述正确的是 A.是天然孕激素 B.短效避孕药的组成成分 C.长效避孕药的组成成分 D.具有雄激素作用 E.属于天然雌激素 正确答案A 答案解析孕激素，黄体酮天然孕激素。功能性子宫出血痛经和子宫内膜异 位症先兆流产及习惯性流产子宫内膜癌：大剂量避孕，主要使用孕酮不用黄体 酮。 第五节蛋白同化激素 一、药理作用及临床评价 苯丙酸诺龙、司坦唑醇 （一）作用特点 1. 有天然雄激素经过结构改造而成。 2. 能够促进细胞的生长分化，是肌肉扩增，促进蛋白的合成，促进食欲，促进骨骼的 生长及红细胞的生成。 （二）不良反应 女性：轻微男性化作用。 儿童青少年：性早熟。 男性：高血压，高胆固醇，痤疮，水钠潴留。 老人：前列腺增生引起排尿困难。 （三）禁忌证 前列腺癌，男性乳腺癌，肾炎及妊娠期妇女。 （四）药物相互作用 1. 与环孢素合用增加后者的中毒风险。 2. 与华法林合用增加出血风险。 二、用药监护 （一）定期检测血糖和凝血功能 1. 蛋白同化激素可降低血糖，因密切注意低血糖反应。 2. 对乳腺癌患者检测血钙和尿钙。 3. 蛋白同化激素可增加出血风险，监测凝血功能。 （二）注意检测肝功能 苯丙酸诺龙长期使用可能引起黄疸及肝功能障碍。 三、主要药品 司坦唑醇 适应证 1. 遗传性血管神经性水肿 2. 慢性消耗疾病、重病及术后体弱者、儿童发育不良 3. 再障、白细胞减少症和血小板减少症 4. 防治长期使用皮质激素的功能减退 注意事项：糖尿病、老年男性、儿童患者、肝肾疾病患者慎用。 第六节甲状腺激素及抗甲状腺药 第一亚类：甲状腺激素 一、药理及临床评价 （一）作用特点：T3（三碘甲状腺原氨酸）T4（四碘甲状原氨酸）。T3是甲状腺主要生 理活性物质， T4要转变为T3才能发挥作用。 1. 维持生长发育（脑、长骨）。 2. 促进代谢，提高组织的耗氧量和产热量。 物质代谢：蛋白质、脂肪双向，升糖 3. 提高神经系统的兴奋。 （二）典型不良反应：心动过速，诱发心绞痛，偶见骨质疏松及甲亢。 （三）禁忌证：非甲低的心衰，快速性心律失常，对甲状腺素过敏者。 二、用药监护 （一）注意调整剂量：甲低以口服为主。 （二）注意用药安全监护 1. 左旋甲状腺素易受钙铁离子影响，应在早晨空腹服用全天的药物。 2. 心脏病患者小剂量开始，心功能不全需要监护用药。 3. 垂体功能不全患者先使用皮质激素。 4. 妊娠妇女严密监护避免甲状腺过低或过高影响胎儿。 三、主要药品 药物适应证注意事项 左甲状腺 素 甲低的替代疗法 1. 不宜透过胎盘对胎儿和婴儿无不良影响 2. 老年人敏感 3. 心绞痛慎用 甲状腺素 片 甲低，如呆小病和黏液性水 肿 （增加） 1. 甲状腺功能减退，从小剂量开始 2. 呆小病：尽早用药，终身用药。 3. 黏液性水肿： 从小量开始， 逐渐增大至足 量。 第二亚类：抗甲状腺药 （一）作用特点 1. 硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、卡比马唑） 1）通过抑制甲状腺过氧化物酶，抑制甲状腺激素的合成。不影响碘的摄取，也不影响 已合成的激素释放，所以用药后起效慢，待原来的甲状腺激素消耗完后才能起效。 2）抑制外周组织的T4转化为 T3：能迅速控制血清中生物活性较强的T3水平。 硫脲类药物的基本作用是 A.抑制碘泵 B.抑制 Na -K泵 C.抑制甲状腺过氧化物酶 D.抑制甲状腺蛋白水解酶 E.阻断甲状腺激素受体 正确答案C 答案解析通过抑制甲状腺过氧化物酶，抑制甲状腺激素的合成。不影响碘的摄取， 也不影响已合成的激素释放。 2. 碘：主要是抑制甲状腺素的释放。小剂量促进甲状腺素合成，大剂量抑制甲状腺素 释放。 小剂量：单纯性甲状腺肿。 大剂量：甲亢术前准备及甲状腺危象，可使甲状腺组织退化，血管减少，减少出血。 腺体萎缩。 （二）典型不良反应 1. 硫脲类：常见为皮疹，皮肤瘙痒，红斑狼疮样综合征（发热、畏寒、全身不适）， 剥脱性皮炎、白细胞减少，严重不良反应为粒细胞缺乏。 2. 碘（增加）： （1）急性反应：主要表现为血管神经性水肿。 （2）诱发甲状腺功能紊乱：长期服用碘化物失去抑制激素合成效应可诱发甲亢。 （三）药物的相互作用 1. 甲硫咪唑慎与华法林合用 2. 卡比马唑慎与 131合用 3. 丙硫氧嘧啶与有抑制甲状腺功能和引起甲状腺肿大作用的药物（磺胺类、保泰松、 巴比妥及磺酰脲类）合用应注意，在用丙硫氧嘧啶前药避免服用碘剂；与抗凝血药合用， 丙硫氧嘧啶可能使抗凝血药作用降低。 二、用药监护 （一）抗甲状腺素药诱发白细胞减少：硫脲类诱发白细胞减少，一般发生在用药的初 始的几个月，多在1 2 周内恢复。一种是突然发生，另一种是逐渐发生，一般先有白细胞 的减少，如继续用药可以起粒细胞缺乏应送医院抢救，必要使用糖皮质激素治疗。治愈后 不再使用抗甲状腺药治疗甲亢 （二） 关注胰岛素自身免疫综合征：甲巯咪唑诱发产生胰岛素抗体引起血糖升高。引 起胰岛素分泌，在进食后血糖高峰过后诱发低血糖反应。 （三）注意丙硫氧嘧啶引起的其它异常：中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎，用糖皮 质激素治疗；肝毒性；血液系统异常。 三、主要药物 药物 适应证注意事项 丙硫 氧嘧 啶 甲亢的内科治疗甲状腺 危象（先用碘） 甲亢术 前准备（先用本药，后用碘） 透过胎盘，影响胎儿可由乳汁分泌儿童 和老人减少剂量结节性甲状腺肿合并甲亢及 甲状腺癌忌用出现甲低加用甲状腺片剂量 个体化 甲巯 咪唑 同上较丙硫氧嘧啶作用强起效快，维持时间长 碘及 碘化 物 甲状腺危象 甲亢术前准备 饮水和增加食盐摄入加速碘的排泄碘经肾 排泄，肾功能慎用 丙硫氧嘧啶的主要临床适应证有（多选题） A.黏液性水肿 B.甲状腺危象 C.甲状腺功能亢进症术前准备 D.单纯性甲状腺肿 E.甲状腺功能亢进症 正确答案BCE 答案解析丙硫氧嘧啶甲亢的内科治疗甲状腺危象（先用碘） 甲亢术前准 备（先用本药，后用碘）。 第七节胰岛素及胰岛素类似药 糖尿病：是胰岛素分泌障碍或是胰高血糖素过多所致的代谢紊乱性疾病。可分为： 1. 型糖尿病（IDDM ，胰岛素依赖型）。胰岛细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏。必 须用胰岛素治疗。多发生在儿童和青少年。 2. 型糖尿病（NIDDM ）。 病因复杂，与遗传因素有关。多数经严格控制饮食或用口服 降血糖药。多发生成年人。 胰岛素 一、药理及临床评价 （一）作用特点 1. 对糖代谢：加速糖的无氧酵解，增加糖原的合成与储存，抑制糖异生从而降低血糖。 2. 对脂肪代谢：促进脂肪合成，抑制脂肪分解，使酮体生成减少。 3. 对蛋白质代谢：增加蛋白质的合成，抑制其分解。 4. 促进钾离子内流：纠正细胞内缺钾。 胰岛素分类 根据胰岛素作用时间： 超短效：门冬胰岛素，赖脯胰岛素 短效类： 正规胰岛素 中效类：低精蛋白锌胰岛素 长效类： 精蛋白锌胰岛素 超长效类：地特胰岛素，甘精胰岛素 （二）典型不良反应 1. 低血糖反应：甚至昏迷。 2. 过敏反应，甚至过敏性休克 。 3. 局部反应：皮下注射时会发生表面发红，久用皮下脂肪萎缩、硬结。 4. 胰岛素抵抗（耐受） 糖尿病者1 日的胰岛素需要量大于2U/kg（如体重50kg，则 1 日的注射量超过100U）。 （三）禁忌证 1. 胰岛素 过敏者 和低血糖患者。 2. 肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎 、肾炎禁用精蛋白锌胰岛素、门冬胰岛素等。 3. 对鱼精蛋白过敏者禁用精蛋白锌胰岛素和低精蛋白锌胰岛素。 （四）药物的相互作用 1. 口服抗凝药 ，水杨酸盐，磺胺，甲氨蝶呤，蛋白同化激素增强胰岛素的作用。 2. 肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长素，升高血糖减弱胰岛素的作用。 二、用药监护 （一）治疗中需要检测低血糖 低血糖的诊断标准为2.8mmol/L ，应从小剂量开始， 逐渐加量， 谨慎调量， 避免饮酒。 （二）注意胰岛素的正确应用 纯度不高导致脂肪萎缩或肥厚； 胰岛素过量会出现低血糖反应； 混悬性胰岛素禁止静脉注射。 （三）注意胰岛素类似物的过敏反应 三、主要药品 胰岛素 适应证 1. 各型糖尿病： （1）重症糖尿病（I 型）。 皮下注射 （2） II型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者。 2. 糖尿病合并症：合并严重代谢紊乱（如酮症酸中毒、高渗性昏迷或乳酸酸中毒）、 重度感染、消耗性疾病（如肺结核、肝硬化）和进行性视网膜、肾、神经等病变以及急性 心肌梗死、脑血管意外者。合并妊娠、分娩及大手术者。 3. 其它：纠正细胞内缺钾：合用葡萄糖、胰岛素，促进K +入胞。 注意事项 1. 低血糖反应：甚至昏迷。 2. 局部反应皮下注射时，会发生表面发红，久用皮下脂肪萎缩、硬结。 3. 仅可溶性人胰岛素可以静脉给药。 4. 低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎禁用。 胰岛素的适应证有（多选题） A.重症糖尿病（型） B.口服降血糖药无效的非胰岛素依赖性糖尿病 C.糖尿病合并酮症酸中毒 D.糖尿病合并严重感染 E.纠正细胞内缺钾 正确答案ABCDE 答案解析用于1 型、 2 型糖尿病：（ 1）重度消瘦营养不良者。（2）轻、中度经饮 食和口服降血糖药治疗无效者。（3）合并严重代谢紊乱（如酮症酸中毒、高渗性昏迷 或乳酸酸中毒）、重度感染、消耗性疾病（如肺结核、肝硬化）和进行性视网膜、肾、 神经等病变以及急性心肌梗死、脑血管意外者。 （4）合并妊娠、 分娩及大手术者。 （5） 用于纠正细胞内缺钾。 第八节口服降糖药 第一亚类：磺酰脲类促胰岛素分泌药 格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特 （一）作用特点 （1）直接作用胰岛细胞，刺激内源性胰岛素释放。降低血清糖原水平，对胰岛功能 完全丧失者或切除胰腺的无效。 （2） 是控制 2 型糖尿病主要用药。 （二）典型不良反应 1. 常见低血糖 ：减量后即消失。 2. 胃肠道反应：常见，口腔金属味。 3. 血液系统： 粒细胞减少（表现咽痛、发热和感染）、血小板减少。 4. 肝损害，需要定期检查肝功能和血象。 5. 体重增加。 二、用药监护 （一）关注磺酰脲促胰岛素分泌药的继发失效问题 使胰岛细胞对磺酰脲敏感降低； 使胰岛细胞超负荷分泌胰岛素； 胰岛素抵抗。 （二）注意磺酰脲类药的心血管安全 （三）注意辩证用药 1. 空腹血糖较高者，可以选用格列本脲、格列美脲和格列齐特。 2. 对轻中度肾功能不全者，选用格列喹酮。 3. 对有心血管高危因素者，宜选用格列美脲和格列吡嗪。 4. 使用格列本脲，一定不能过量，防止出现持久低血糖，危及患者生命。 5. 应激状态如发热、昏迷、感染时必须换成胰岛素。 三、主要药品 药物适应证注意事项 格列本脲 轻中度 2 型糖 尿病 治疗中若出现不适，如低血糖、发热、皮疹、恶心 等应从速就医，一旦发生皮肤过敏反应应停药 格列喹酮2 型糖尿病 严重肾功能不全改用胰岛素 出现不适从速就医，过敏反应停药 格列吡嗪 饮食锻炼疗效 不佳的轻中度 2 型糖尿病 （胰 岛功能尚可） 注意饮食剂量和用药时间；低血糖时采取静滴葡萄 糖； 必须餐前餐中服用；肝肾功能不良，虚弱老人 慎用； 避免饮酒 第二亚类：非磺酰脲类促胰岛素分泌药 瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。 （一）作用特点 1. 机制： 以“快开速闭”的作用机制，通过与受体结合以关闭细胞膜中ATP 依赖 性钾通道 ，使细胞去极化，打开钙通道，快速促进胰岛素早期分泌，降低 餐后 血糖。 2. 特点： 吸收快、起效快、作用时间短。既可降低空腹血糖，又可降低餐后 血糖。 无需餐前0.5h 服用，因而“餐时血糖调节剂”。 （二）不良反应 1. 常见：低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样 症状、咳嗽； 2. 心血管不良反应：如心肌缺血。 （三）禁忌证 1.1 型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者；严重肝、肾功能不全者。 2. 妊娠及哺乳期，12 岁以下儿童。 二、用药监护 1. 与其他降糖药合用有协同作用，易出现低血糖 。 2. 瑞格列奈和那格列降糖作用呈血糖依赖性，较少引起低血糖，建议餐前1015min 给药。 第三亚类：双胍类药 代表药物：苯乙双胍、二甲双胍 一、作用特点 （1）增加肌肉组织中糖的无氧分解，减少糖原生成、减少肝糖输出，减少葡萄糖在肠 道的吸收。 （2）促进组织对葡萄糖的外周利用。 （3）改善胰岛素与其受体的结合，增强胰岛素的敏感性。 （4）糖尿病人用此药后血糖可明显降低，但正常人用后，作用不明显。2 型糖尿病一 线用药。 （5）作用时间短不与蛋白结合，不被代谢，尿中排出。 二、主要药品 二甲双胍 适应症： 二甲双胍首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2 型糖尿病，特别是 肥胖的 2 型糖尿病。 对磺酰脲类疗效较差的糖尿病患者与磺酰脲类口服降血糖药合用。 避免和含碘造影剂合用。 主要用于轻症型糖尿病，尤其适用肥胖者的药物是 A.阿卡波糖 B.格列本脲 C.格列齐特 D.二甲双胍 E.格列吡嗪 正确答案D 答案解析二甲双胍首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2 型糖尿病，特 别是肥胖的2 型糖尿病。对磺酰脲类疗效较差的糖尿病患者与磺酰脲类口服降血糖药 合用。 第四亚类：葡萄糖甘酶抑制剂 阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇 （一）作用特点 （1）竞争性抑制双糖类水解酶葡萄糖苷酶的活性而减慢淀粉等多糖分解为双糖（如 蔗糖）和单糖（如葡萄糖），延缓单糖的吸收，降低餐后血糖峰值。 （2）口服吸收很少，可单用于 老年人 糖尿病患者和 餐后高血糖患者。单用通常 不会发 生低血糖。 （二）不良反应：主要为胃肠反应（胃胀、腹胀、排气增加、肠鸣响等） （三）禁忌证：妊娠哺乳妇女，慢性胃肠功能紊乱患者；18 岁以下及过敏患者。 三、主要药物 （一）阿卡波糖 配合饮食控制用于2 型糖尿病；降低糖耐量低减者的餐后血糖。 （二）伏格列波糖 1. 改善糖尿病餐后高血糖。 2. 严重肝硬化患者注意。 3. 单独使用或与其他降糖药合用时出现低血糖。治疗使用葡萄糖。 其它降糖药 第五亚类：胰岛素增敏剂（罗格列酮和吡格列酮） 明显降低空腹血糖和C肽水平而降糖。 第六亚类：胰高糖素样肽1 受体激动剂（利拉鲁肽、艾塞那肽） 增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来 减少进食量。均需皮下注射。 第七亚类：二肽基肽酶4 抑制剂（西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿 格列汀） 可高选择性抑制DPP-4，减少 GLP-1（胰高糖素样肽-1 ）的降解，促使胰岛素的分泌增 加，胰高血糖素分泌减少，并能减少肝葡萄糖的合成。可中效稳定地降低糖化血红蛋白。 配伍选择题 A.阿卡波糖 B.二甲双胍 C.罗格列酮 D.西格列汀 E.格列吡嗪 1. 属于二肽基肽酶4 抑制剂的是 2. 属于葡萄糖甘酶抑制剂的是 3. 属于胰岛素增敏剂的是 正确答案DAC 答案解析 西格列汀属于二肽基肽酶4 抑制剂；阿卡波糖属于葡萄糖甘酶抑制剂； 罗格列酮属于胰岛素增敏剂。 第九节调节骨代谢与形成药 骨质疏松的分类 1. 原发性骨质疏松症：包括绝经期后骨质疏松症，老年性骨质疏松症。 2. 继发性骨质疏松症：有某些疾病或者药物引起。 3. 特发性骨质疏松症：多见于青少年和成人，多伴有家族史。 防治骨质疏松症药 （1）抑制骨吸收、促进骨形成：钙剂、维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）。 （2）抑制骨吸收：双膦酸盐类，依普黄酮，雷洛昔芬，降钙素，替勃龙，雌激素类。 （3）刺激骨形成：氟制剂（氟化钠等），甲状旁腺激素，生长激素，骨生长因子等。 第一亚类钙剂和维生素D及其活性代谢物 （一）作用特点 1. 骨化三醇： 即 1，25（ OH ）2D3，是维生素D3的代谢物， 是钙在肠道中被主动吸 收的调节剂，通过与 肠壁细胞内的胞浆受体结合，促进 细胞大量合成钙结合蛋白，从而 促 进肠细胞的钙转运，使肠钙吸收入血，提高血钙浓度。具有 纠正低血钙缓解肌肉骨骼疼痛 的作用。 2. 阿法骨化醇： （1）增加小肠和肾小管对钙的重吸收，抑制甲状旁腺增生抑制骨的吸收。 （2）调节肌肉钙的代谢，促进肌细胞的分化，增强肌力，减少跌倒倾向。 （二）不良反应 1. 钙剂：主要为胃肠道反应及出现高血钙 。 2. 维生素 D3： 软弱，肌肉无力，血肌酐升高，失眠，头痛等。 （三）禁忌证 1. 钙剂 （1）高钙血症及高钙尿症者；患有含钙肾结石者。 （2）结节病患者（可加重高钙血症）；有肾功能不全的低钙血症患者。 （3）服用洋地黄类药物期间。 2. 骨化三醇和阿法骨化醇 （1）高钙血症有关疾病。 （2）有维生素D中毒迹象者。 （3）妊娠期。 （四）药物的相互作用 （1）与维生素D、避孕药、 雌激素 合用能增加钙的吸收。 （2）碳酸钙使苯妥英钠及四环素 的吸收均减低。钙剂与肾上腺皮质激素、异烟肼、四 环素或含铝的抗酸剂合用，会减少钙的吸收。 （3）与 噻嗪类利尿剂合用，易发生高血钙。 二、用药监护 （一）选择正确的补钙方法 （1） 钙剂维生素D3，为骨质疏松的基础方案。 （2） 补钙应选用含钙高、溶解吸收好，生物利用度高的药。 （3）钙吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达到某一阈值后，摄入量增加，钙的吸收 并不同步增加。 （4）食物中尤其是蔬菜和水果含有草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐，抑制钙 的吸收。 （5） 清晨和睡前各服用一次为佳，错开与食物服用，最好是餐后1h 服用。 关于钙制剂临床应用中的注意事项描述，错误的是 A.同时补充维生素D B.补钙应选用含钙量高、生物利用度好、溶出度高的制剂 C.钙在体内吸收随着钙的摄入量增加而增加 D.钙制剂与肾上腺皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药不宜同时服用 E.食物中尤其是蔬菜水果中含有较多的草酸和磷酸盐，可影响钙的吸收 正确答案C 答案解析钙吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达到某一阈值后，摄入量增加， 钙的吸收并不同步增加。 （二）补钙宜同期应用降钙素 （三）严格控制维生素D3的剂量 三、主要药品 药物适应证注意事项 碳酸钙 预防和治疗钙缺乏病，如骨质 疏松，手足抽动症， 佝偻病 及 妊娠哺乳绝经妇女的补钙 心肾功能不全慎用 葡萄糖酸钙 治疗钙缺乏病及甲低引起的 手足抽动症。过敏疾病，镁、 氟中毒，心肺复苏 强心苷中毒禁用；刺激大不宜 皮下肌肉注射；肾功能不全和呼 酸慎用 骨化三醇 绝经后老人的骨质疏松 ； 肾衰 透析后的骨营养不良；术后甲 低；佝偻病 高钙 诱发心律失常不和洋地黄同用 第二亚类双膦酸盐类 依替膦酸二钠、氯屈膦酸二钠、帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点：是骨吸收抑制剂。与羟磷灰石有高度亲和力，抑制晶体的聚集和溶 解， 抑制破骨细胞活性。 抗骨吸收的机制： 1. 直接改变破骨细胞的形态，抑制其功能； 2. 与骨基质理化结合，干扰骨骼的吸收； 3. 抑制骨细胞介质因子。 1. 依替膦酸二钠 小剂量抑制骨吸收，增加骨密度。 大剂量抑制骨形成。 2. 帕米膦酸二钠：作用更为持久，抑制新骨形成的作用极低，适用于恶性肿瘤患者骨 转移疼痛。 4. 阿仑膦酸钠：与羟磷灰石有高度亲和力，抑制晶体的聚集和溶解，抑制破骨细胞活 性 。 较依替膦酸二钠强1000 倍，且 没有骨矿化抑制作用。对绝经期妇女骨质疏松效果较好， 预防髋部和脊柱骨折。 （二）典型不良反应 十分常见腹痛、腹泻、便秘、消化不良，食管炎，有症状的胃食管反流病。 （三）禁忌证 1. 中重度肾衰竭者；骨软化症患者。 2. 妊娠、哺乳期及儿童。 3. 口服制剂禁用于存在食管排空延迟的食管异常，如食管弛缓不能，食管狭窄者和不 能站立或坐直至少30 分钟者。 4. 低钙血症者。 二、用药监护 （一）监护给药方法 （1） 主要不良反应为食管炎，应于早晨空腹给药，用足量水送服，保持坐位或立位， 长期卧床者不能服用。服后30min 内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、 果汁和含钙的饮料。 （2）最好用静脉方式给药。 （二）注意规避不良反应 （1） 注射用阿仑膦酸钠可致“类流感样”反应，表现为高热、肌肉酸痛。 （2）注射大剂量双膦酸盐时，由于高浓度快速注入，在血液中可能与钙螯合形成复合 物，导致肾衰竭。 第三亚类降钙素 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 （1） 直接抑制破骨细胞活性，抑制骨盐溶解，降低血钙。 （2） 抑制肾小管对钙和磷的重吸收，使尿中钙磷排泄增加。 （3）抑制肠道转运钙。 （4） 明显镇痛 ，肿瘤骨转移、骨质疏松所致骨痛。 （二）典型不良反应 面部及手部潮红。 （三）药物相互作用 1. 与含铝、镁、铁合用，维生素D影响降钙素的疗效。 2. 与氨基糖苷类及双膦酸盐出现严重低血钙。 二、用药监护 （一）应用前应作皮试 （二）注意规避不良反应 骨质疏松者宜同时补钙，降钙素可以诱发哮喘。 第四亚类雌激素受体调节剂 雷洛昔芬，依普黄酮 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 雷洛昔芬 选择性雌激素受体调节剂（激动或拮抗），激动骨骼和部分胆固醇代谢（降 低总胆固醇和低密度脂蛋白）；拮抗下丘脑、子宫和乳腺组织。用于预防绝经后妇女的骨 质疏松症。 （二）典型不良反应 外周水肿、潮热、出汗、下肢痛性痉挛。 二、用药监护 （1）可能增加静脉血栓栓塞事件的危险性。 （2）绝经超过2 年以上方可应用。不引起子宫内膜增生。治疗期间的任何子宫出血都 应及时作妇科检查。 配伍选择题 A.阿法骨化醇 B.依降钙素 C.葡萄糖酸钙 D.阿仑膦酸钠 E.帕米膦酸二钠 1. 治疗钙缺乏症可选用 2. 促进钙剂吸收可选用 3. 治疗维生素D中毒导致的变应性骨炎可选用 正确答案CAB 答案解析葡萄糖酸钙用于治疗钙缺乏症；阿法骨化醇可促进钙剂吸收；治疗维生 素 D中毒导致的变应性骨炎可选用依降钙素。