1、消毒产品卫生安全评价报告产品名称： 剂型/型号： 产品责任单位名称（盖章）： 评价日期： 填表说明1、 表格由申报者填写，并加盖公章。2、 进口产品须填写产品英文名称； 产品类别填写第一类产品或第二类产品。3、 表格应使用钢笔（水性笔）填写或电脑填写打印，文字要求简练、清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空白处以“无”字填写。4、 所附资料均应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字体、英文使用12号Times New Roman字体）。5、 所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致。6、 资料根据目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑缝章。
2、7、 表格及所附资料一式两份（审批程序完成后，一份留省卫生监督所备案、一份返还申报单位留存）。8、 该页与首页正反面打印。一、基本情况产品责任单位名称产品责任单位地址法定代表人/责任人电话邮编实际生产单位名称实际生产单位地址实际生产企业卫生许可证号法定代表人 /责任人进口产品报关单号该产品属于哪类产品第一类（）第二类（）该产品名称是否符合健康相关产品命名规定和消毒产品标签说明书管理规范的要求是（）否(）标签（铭牌）、说明书是否符合消毒产品标签说明书管理规范 及相关标准、规范的要求。是（）否(）检验项目是否齐全是（）否(）检验结果是否符合要求是（）否(）产品企业标准（质量标准）是否符合要求是（）
3、否(）该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应是（）否(）产品配方是否添加了禁止使用的原材料是（）否(）产品配方是否与实际生产产品配方一致是（）否(）消毒器械结构图是否与产品实际结构一致是（）否(）所用原材料是否合格是（）否(）原材料所用量是否符合相关法定要求是（）否(）评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。是（）否(）承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、工艺流程图、消毒器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。 安全评价报告所需资料： （请在 内
4、打） R 消毒产品卫生安全评价报告登记表； 产品配方； 生产工艺流程 ; 消毒器械元器件、结构图； 消毒产品检验报告（含结论）； 消毒产品生产企业标准或质量标准； 国产产品生产企业卫生许可证； 责任单位工商营业执照； 委托加工的产品需提供委托加工合同； 进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单； 标签（铭牌）、说明书； 其他相关材料 。注：1. 所有复印件均需加盖产品责任单位公章 。2. 按上述安全评价报告所需资料顺序排列上报资料 。 消毒产品卫生安全评价报告审核意见表产品名称：产品责任单位名称：实际生产企业名称：备案类别： 首次备案 变更 延续受理意见 : 经办人： 科室负责人：
5、 年 月 日 年 月 日省级卫生监督机构负责人： 省级卫生监督机构 单位公章年 月 日消毒产品卫生安全评价报告备案登记表 接收编号： 接收日期：产品名称中文英文剂型/型号 产品类别生产企业中文名称英文名称地址生产国（地区）联系电话联系人在华责任单位名称 地址联系电话联系人传真邮 编保证书本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相符。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 产品责任单位（签章） 法定代表人（签字）年 月 日申请人： 申请日期：消毒产品卫生安全评价报告备案变更登记表接收编号： 接收日期：产品名称中文 英文剂型/型号产品类别
6、原备案号产品责任单位实际生产企业联系人联系电话（手机）变更项目：变更前 变更后变更原因：保证书本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相符。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 产品责任单位（签章） 法定代表人（签字）年 月 日消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表 接收编号： 接收日期：产品名称中文英文剂型/型号 产品类别原备案号生产企业中文名称英文名称地址生产国（地区）联系电话联系人在华责任单位名称 地址联系电话联系人传真邮 编保证书本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相符。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 产品责任单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日
