1、湖北省水土保持设施验收技术评估单位申请表单位名称：（盖章）法人代表：（签字）联系人：办公电话：手机：E mail :填表时间：年月日湖北省水利厅制4、单位基本情况单位信息单位全称单位性质独立事业法人 口固定资产（万元）独立企业法人口注册资金（万元）单位地址由E编传真水土保持方案编制资质证书编号工程咨询资质证书编号专业技术人员统计信息相关专业背景技术人员总数其中具水土保持专业学历人数其中具咼级技术职称人数其中具中级技术职称人数参与过水土保持方案编制、技术设计、监理监测、验收评 估、规划编制或者科学研究工作的人员数量技术负责人信息姓名专业技术职称所学专业从事水土保持 工作年限工作简历 技术负责人)
2、 弄 页字 血 加人 本 另本 历由 简并 作， 工历 人经 责的 负作 术工 技持单位管理制度建立情况1、水土保持相关专业技术人员情况序号姓名身份证号所学专业学历专业技术职称参加水土保持技术培训情况人员业绩说明：如该表行数不足，可加附页三、评估实验、测试仪器设备配备情况设备类型序号设备名称规格型号数量完好程度备注实验、测试、勘测、数据分析仪器设备计算机绘制图、数据分析处理设备四、编制水土保持方案（或设施技术评估）报告书 情况项目名称项目所在地建设起止时 间（年月）水土保持方案批复机关及文号项目征占地面 积/挖填方量 （公顷/万方）是否 独立完成水土保持设施验 收组织机关和时 间五、遴选意见（
3、对单位基本情况、水保技术人员情况、仪器设备配备情况、遴水土保持方案编制业绩情况和技术、质量、经营、财务、安全选管理制度建立情况等申请材料的真实性进行说明）组委会预审意负责人签字：见年月日厅审疋意（单位盖章）见年月日湖北省水土保持设施验收技术评估单位申请表的填写说明及证明材料制备要求一、申请表的填写说明湖北省水土保持设施验收技术评估单位申请表 表一至表四由 申请单位填写。（一）表一的填写说明 “单位性质”：如果是独立事业法人，只填写“固定资产”一栏；如 果是独立企业法人，只填写“注册资金”一栏。（二）表二的填写说明1、“所学专业”可为大专、本科、研究生等阶段所学专业。2 、“参加水土保持技术培训
4、情况”：参加过水土保持技术培训的 技术人员，填写培训班名称（不包括申请单位内部的技术培训）。3 、“人员业绩”：水土保持方案编制、技术设计、监理监测、验 收评估、规划编制或者科学研究工作中的一项或多项。（三）表四的填写说明 “项目所在地”：跨省的线型工程只需填写省份名称，其余工程 需填写省、市、县等三级行政区划名称。二、证明材料制备要求（一）法人证书证明材料提供有效期内的事业单位法人证书 （或企业法人营业执照） 的复印件，并加盖单位行政公章（二）固定资产证明材料提供固定资产清单，加盖单位财务专用章和行政公章。（三）水土保持相关专业技术人员（含技术负责人）证明材料1、提供身份证、毕业证书、职称证
5、书的复印件。2、参加过技术培训的，还应提供相关培训证书或结业证书复印 件。3、事业单位的水保技术人员提供编办印发的人员编制批复文件的复印件；企业单位的水保技术人员提供劳动工资关系（或劳动合 同）、社保（或医保）等证明。4、提供技术负责人及相关水保技术人员的业绩证明材料 （包括成果报告的封皮、责任页和目录的复印件，并加盖单位行政公章）。 提供表四所列项目的合同、协议或上级下达任务的文件复印件。已完成的项目，提供报告书的封面、责任页的复印件，并加盖单位行政公章；尚未完成的项目， 提供委托合同、协议或上级下达任务的文 件复印件。（四）管理制度证明材料提供单位建立的技术、 质量、经营、财务、安全管理制
6、度 复印件。三、关于材料装订的要求1、所有材料的纸张一律采用 A4 幅面。2、装订时，申请表和证明材料分别采用胶装方式装订成册。4、材料装订一式五份。四、申请证明材料的装订顺序为了方便查阅，申请证明材料应按照以下的顺序装订：1、单位申请文件。2、法人证书（企业法人营业执照）。3、固定资产的证明材料。4、水保技术人员（含技术负责人）的身份证、毕业证书、职称 证书复印件（证书复印件的顺序与表二中的人员顺序相一致）。5、技术负责人的工作简历（有本人签字）。6、技术负责人和相关专业技术人员的业绩证明材料。7、事业单位人员编制批复文件；企业单位水保技术人员（含技 术负责人）的劳动工资关系（或劳动合同）、社保（或医保）的证明 材料。8、管理制度
