1、湖北省新增医疗服务价格项目申报表 申报单位： （公章） 联 系 人： 联系电话： 湖北省物价局 制湖北省卫生厅 表一：新增医疗服务价格项目申报表项目名称 项目类别综合医疗服务类医技诊疗类临床诊疗类中医及民族医诊疗类项目编码 项目内涵 除外内容 计价单位 说 明 申报理由： 注：1、项目类别是指根据全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）中四大类别的划分该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据规范该项目所应归属的三级或四级分类编码，即前4位或前6位编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4、申请立项理由栏目如填写不下时，可另附纸说明。表二：医疗服务价格项目成本构成测算表一
2、卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次= 小计 二器械及耗材名称型号产地 单位单价使用寿命（次）每次用量每人次摊销金额栏次= 小计 三水电消耗 单位单价每次用量每次摊销金额电 水 小计 四工资 操作时间（分钟）每分钟工资操作人数每人次摊销金额栏次=正高级副高级 中级 护士小计 五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（分钟）人均占用时间每人次摊销金额栏次= 小计 六设备维修费按第五项设备折旧费总和的20%计算七间接费用按第一至六项费用总和的5%计算八成本合计第一项至第七项费用之和外省市价格 建议价格 注：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书复印件表三：有关单位和专家讨论意见表专家组意见 专家名单姓名单位职称联系电话 申报单位主管领导意见 （签字） 年 月 日 申报单位意见 （公章） 年 月 日 市、州、省直管市、神农架林区物价部门意见 （公章） 年 月 日 市、州、省直管市、神农架林区卫生部门意见 （公章） 年 月 日
