1、项目编号 湖南省工程技术研究中心建设申 请 表 （公章） 中心名称：技术领域：依托单位：单位负责人： 联系人：联系电话：申请日期： 湖南省科学技术厅制 填 表 说 明一、 本申请适用范围：为申请组建湖南省工程技术研究中心而设计；二、 本申报书是申报湖南省工程中心的必要材料之一。申请单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖红章。本申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无”，数据统一取小数后2位；三、 申报单位及工程中心名称必须填写全名；四、 本申请书填好后与可行性报告、附（表）件资料一律按A4标准大小（原件除外）统一装订，一式十份；另
2、外还需要提供申报书及可行性研究报告的电子版文档；五、 封面项目编号：由受理单位统一填写，填写方式“HNSYS-20”；六、 本表中依托单位系指工程中心的组建单位。主管单位指依托单位的行政主管单位。推荐单位指市州科技局和省级行业行政主管单位等。本表中的术语含义请认真阅读湖南省工程技术研究中心管理办法。七、 主要附件材料包括：推荐的工程中心主任和主要研究人员职称、学历；主要研究课题、成果材料；现有主要设备仪器清单；申报单位上年度通过审计的财务报表；政府科技计划拨款通知单、技术服务收入证明；联合组建的工程中心必须提交联合组建协议书。八、 主要指标说明：横向协作项目：是指单位面向社会承担的技术咨询、技
3、术服务等项目。事业费：组建实验室所获得人员事业费。成果转让：包括利用科技成果投资、转让所获得的经济收入。固定人员：指每年在本实验室工作时间不少于8个月的人员。客座人员：指申报单位已经聘任并为受聘者所同意，每年至少有2个月以上在本实验室从事研究或学术活动人员。固定资产：是指已经或计划为工程中心所专用的科研仪器设备、房屋建筑物、基地等，与申报单位共同享用的资产不包括在内。1. 申报单位基本情况单位名称上级主管单位通讯地址邮 编法人代码-所在地代码单位法定代表人情况*姓名性别出生年月最高学历身份证号码电话（含区号）*联系人*电话传 真开户银行账 号信用等级单位特性)1、企业 2、高等院校 3、科研机
4、构 企业注册登记属性(请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填三项) 01. 国有企业 02集体企业 03有限责任公司 04. 股份有限公司 05. 私营企业 06. 港澳台商投资企业 07. 外商投资企业 08.其他企业*职工总数人其中本科以上人员人其中研究开发人员人上年末资产总额万元上年末固定资产总额万元上年度收入总额万元上年度支出总额万元其中：政府资助性收入万元其中：科研开发支出万元产品销售收入 产品销售成本万元技术性服务收入万元上年度交税总额万元代表性高技术成果产品获奖、应用及效益情况12、34*为可公开的内容2. 申报单位科研开发情况近五年承担项目数（以主持单位或子课题第一承担单
5、位统计）国家任务国际合作省部级计划地厅级计划横向协作其他863计划973计划攀登计划国家自然科学基金国家攻关其他近五年实际经费收入（万元）年度国家级计划省部级计划国际合作地厅计划横向协作事业经费其他合计合计近五年主要成果获奖等级国家级省部级地市级国际奖其他特等奖一等奖二等奖三等奖专利（项）成果鉴定（项）成果转让申请数批准数国家级省部级转让数收入经费（万元）近三年主要著作、论文著作（部）论文（篇）学术著作译著其他著作国家一级刊物国际学术刊物国家级以上学术会议*课题、经费需要提供合同复印件，奖励需要提供证书复印件，著作、论文提供名称等清单。3. 拟组建工程中心基本情况中心名称组建时间 年 月通信地
6、址联系人 联系电话E_mail组建方式独立组建 联合组建 机构性质独立法人 非独立法人组建单位（可加行）技术领域农林技术 电子与信息 先进制造技术新材料技术 生物医药技术 资源环境技术 其他主要研究方向工程中心面积(平方米)设备总值(万元)单价十万元以上设备台件数中心固定人才情况职工总数人本科以上人员人管理人员人技术研究人员人高级职称人中心人均年龄岁工程中心技术负责姓名出生年月专业职务职称最后学位主要成就4. 拟组建工程中心人才队伍*职称结构固定人员： 名客座人员： 名职称管理人员研究人员技术开发其他人员合计本单位人员外单位人员国外人员合计高级中级初级其他合计学历结构学位管理人员研究人员技术开
7、发其他人员合计本单位人员外单位人员国外人员合计博士硕士本科其他合计年龄结构（以固定人员情况填写）职称30岁3140岁4150岁5060岁60岁正高级副高级中级初级其他合 计*计划组建工程中心的人员情况5. 拟组建工程中心的固定资产*类 别单位金额1、固定资产合计（原值）万元其中：房屋和建筑物万元科研仪器设备万元其它设备万元2科研仪器设备按时间分 （原值）万元制造时间2000年以后万元九十年代万元八十年代万元单价10万元以上设备台3图书资料万元其中：科技图书资料万元*工程中心计划专用的资产6. 拟组建工程中心的管理机制*工程中心的运行方式：目前已建立的管理制度：7. 工程中心组建计划简述简述拟组
8、建工程中心的主要技术特点及优势。组建完成时，在研究开发、成果转化、人才培养、对外交流、社会经济效益、自我发展能力、组织管理所达到的目标。8. 工程中心投资估算与资金筹措计划总投资万元 已完成投入万元计划新增投入合计万元其中：设备投入万元场地投入万元运行费用投入万元研究费用投入万元计划新增投入来源类别经费到位情况单位自筹万元依托单位投入万元主管单位投入万元推荐单位投入万元省科技厅投入万元政府其它资助万元其他万元年度经费投资计划年度投入经费用途来源第一年度万元第二年度万元第三年度万元省科技厅经费主要用途按经费使用情况选择不超过三种填入空格1、 购置设备 2、改善场地3、运行费用 4、研究课题 5、
9、其他11 / 12附表表一：工程中心主要人员名单序号姓名性别出生年月学历专业职称职务岗位人事档案关系所在单位联系电话注：固定人员是指每年在本工程中心工作时间不少于8个月的人员。岗位包括管理、研究、技术开发、工作人员等。客座人员在“人事档案栏目”中标注表二：工程中心管理委员会名单序号职务1姓名性别出生年月学历专业职务2/职称工作单位联系电话注：职务1指在管理委员会中担任的职务；职务2指在工作单位中所担任的职务。表三：承担项目及中心开放项目一览表序号项 目 名 称项目来源负责人起止时间合同经费进展情况注：请依次以“863”计划、“973”计划、国家自然科学基金、国家攻关、国际合作、省部级课题等为序
10、填报，项目来源指“863”计划等。开放课题在负责人栏中标注。表四：主要研究成果一览表时间成 果 名 称完成时间负责人排名类别成果水平成果应用经济效益（万元）注： 排名：本单位排名。类别：国家课题、技术服务、开放课题成果。表五：现有主要设备一览表序号设备名称规格型号生产厂家生产日期购买日期账面原值（元）账面净值（元）使用情况表六：专家指导委员会成员名单序号姓名性别出生年月学历专业职称职务工作单位联系电话依托单位意见（对申报材料的真实性、目标的可实现性进行审查，并对所给予的支持进行承诺。）负责人签字： （公章） 年 月 日推荐单位意见负责人签字： （公章） 年 月 日省科技厅业务处室意见 负责人签字： （公章） 年 月 日省科技厅计划处意见 负责人签字： （公章） 年 月 日
