1、新版病历书写规范与解读新版病历书写规范与解读上海市北站医院杨荣平上海市北站医院杨荣平序言序言病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书写病历的提出了严格的要求，如写病历的提出了严格的要求，如写病历的提出了严格的要求，如写病历的提出了严格的要求，如患者投诉、医保检查患者投诉、医保检查患者投诉
2、医保检查患者投诉、医保检查的不信任，的不信任，的不信任，的不信任，特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构实施医疗机构实施医疗机构实施医疗机构举证的制度举证的制度举证的制度举证的制度，以及，以及，以及，以及医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写
3、要求受到新形势新情使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。要，是医务人员面临的新课题。要，是医务人员面临的新课题。要，是医务人员面临的新课题。从目前看来从目前看来从目前看来从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经病历单纯为医院医教研服务的时代已经病历单纯为医院医教研服务的时代已经病历
4、单纯为医院医教研服务的时代已经结束结束结束结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗疗疗疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了了了了是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是加强医疗质量管理外，更关键的是
5、病历质量将面对的是是是是来自广大来自广大来自广大来自广大患者患者患者患者及及及及社会社会社会社会的挑剔以及法律的约束。的挑剔以及法律的约束。的挑剔以及法律的约束。的挑剔以及法律的约束。病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范自自自自 20022002年卫生部制定的年卫生部制定的年卫生部制定的年卫生部制定的以来，以来，以来，以来，在试行中尚存在着一些问题如在试行中尚存在着一些问题如在试行中尚存在着一些问题如在试行中尚存在着一些问题如:具体细则的具体细则的具体细则的具体细则的全国统一全国统一全国统一全国统一（各（各（各（各省市、各医院都有自己的病历书写文本）、省市、各医院都
6、有自己的病历书写文本）、省市、各医院都有自己的病历书写文本）、省市、各医院都有自己的病历书写文本）、电子病历的电子病历的电子病历的电子病历的规规规规范范范范等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，20092009年卫年卫年卫年卫生生生生部再次对病历书写规范加以补充完善，并于部再次对病历书写规范加以补充完善，并于部再次对病历书写规范加以补充完善，并于部再次对病历书写规范加以补充完善，并于 3 3月月月月1 1日执行。日执行。日执行。日执行。新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临
7、的新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新新新新形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基基基基本规范在另行制定中。本规范在另行制定中。本规范在另行制定中。本规范在另行制定中。一、病历书写的基本要求一、病历书写的基本要求1 1、五性一禁五性一禁 真实性：真实性：真实性：真实性：真实、客观。不能编造及想当然真实、客观。不能编造及想当然真实、客
8、观。不能编造及想当然真实、客观。不能编造及想当然规范性：规范性：规范性：规范性：格式、书写等要规范格式、书写等要规范格式、书写等要规范格式、书写等要规范准确性准确性准确性准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确表述、语句、用字、标点、病名准确表述、语句、用字、标点、病名准确表述、语句、用字、标点、病名准确 及时性：及时性：及时性：及时性：按规定和要求的时间及时完成按规定和要求的时间及时完成按规定和要求的时间及时完成按规定和要求的时间及时完成 完整性完整性完整性完整性：不漏项、各资料完整不漏项、各资料完整不漏项、各资料完整不漏项、各资料完整禁禁禁禁忌：忌：忌：忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、刮
9、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴、字出格及垮行。剪贴、字出格及垮行。剪贴、字出格及垮行。剪贴、字出格及垮行。2 2、笔及墨水的选择、笔及墨水的选择 蓝黑水或炭素墨水笔蓝黑水或炭素墨水笔蓝黑水或炭素墨水笔蓝黑水或炭素墨水笔住院病历、住院病历、住院病历、住院病历、门急诊病历门急诊病历门急诊病历门急诊病历圆珠笔（蓝或黑）圆珠笔（蓝或黑）圆珠笔（蓝或黑）圆珠笔（蓝或黑）复写病历资料复写病历资料复写病历资料复写病历资料红墨水笔（住院病历）红墨水笔（住院病历）红墨水笔（住院病历）红墨水笔（住院病历）:上级医生修改、签名上级医生修改、签名上级医生修
10、改、签名上级医生修改、签名过敏药物过敏药物过敏药物过敏药物医嘱医嘱医嘱医嘱“取消、签名取消、签名取消、签名取消、签名”死亡最后一次抢救记录（手写病历）死亡最后一次抢救记录（手写病历）死亡最后一次抢救记录（手写病历）死亡最后一次抢救记录（手写病历）化验单检查阳性结果化验单检查阳性结果化验单检查阳性结果化验单检查阳性结果3 3、病历完成、病历完成时限要求时限要求危危危危重病：重病：重病：重病：6 6小时内完成入院记录小时内完成入院记录小时内完成入院记录小时内完成入院记录（或抢救结束后或抢救结束后或抢救结束后或抢救结束后6 6小时内补记，并加小时内补记，并加小时内补记，并加小时内补记，并加 以注明抢
11、救完成时间和补记时间）以注明抢救完成时间和补记时间）以注明抢救完成时间和补记时间）以注明抢救完成时间和补记时间）一般：一般：一般：一般：2424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成（尽（尽（尽（尽可能在次日晨主治查房前完成）可能在次日晨主治查房前完成）可能在次日晨主治查房前完成）可能在次日晨主治查房前完成）首次程录首次程录首次程录首次程录8 8小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成急、危、重症：急、危、重症：急、危、重症：急、危、重症：记录时间写到时分记录时间写到时分记录时间写到时分记录时间写到时分院内会诊：院内会诊：院内会诊：院内会诊：普通普通普通普通4848小时内完成小时内完成小时内
12、完成小时内完成(部部部部)、24h24h内内内内(本院本院本院本院)急会诊急会诊急会诊急会诊1010钟内到场钟内到场钟内到场钟内到场会诊结束后即刻完成会诊记录会诊结束后即刻完成会诊记录会诊结束后即刻完成会诊记录会诊结束后即刻完成会诊记录3 3、病历完成、病历完成时限要求时限要求病情告知书：病情告知书：病情告知书：病情告知书：初次初次初次初次7272小时内、第二次小时内、第二次小时内、第二次小时内、第二次7-107-10天天天天手术记录手术记录手术记录手术记录:由术者于术后由术者于术后由术者于术后由术者于术后2424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成术后首次病程记录术后首次病程记录术后首次
13、病程记录术后首次病程记录:术后手术医师即刻书写术后手术医师即刻书写术后手术医师即刻书写术后手术医师即刻书写出院记录出院记录出院记录出院记录:由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院2424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成死亡记录死亡记录死亡记录死亡记录:由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡2424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成 死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录:于患者死亡后一周内完成。于患者死亡后一周内完成。于患者死亡后一周内完成。于患者死亡后一周内完成。4 4、修改：、修改：
14、写错字句：写错字句：写错字句：写错字句：在错字上划双线，在错字上划双线，在错字上划双线，在错字上划双线，保留原有记录清在楚、可辨保留原有记录清在楚、可辨保留原有记录清在楚、可辨保留原有记录清在楚、可辨旁空白处纠正旁空白处纠正旁空白处纠正旁空白处纠正上级医生修改：上级医生修改：上级医生修改：上级医生修改：新规定上级修改病历可不签名新规定上级修改病历可不签名新规定上级修改病历可不签名新规定上级修改病历可不签名7272小时完成小时完成小时完成小时完成 已取消：已取消：已取消：已取消：修改人签全名修改人签全名修改人签全名修改人签全名（在下级医生署名左侧）（在下级医生署名左侧）（在下级医生署名左侧）（在
15、下级医生署名左侧）注明修改日期注明修改日期注明修改日期注明修改日期（在签名右下角）（在签名右下角）（在签名右下角）（在签名右下角）每页修改每页修改每页修改每页修改:3 3处以上或处以上或处以上或处以上或1 1处修改超过处修改超过处修改超过处修改超过2020字字字字重写重写重写重写 严禁大段修改和补充！严禁大段修改和补充！严禁大段修改和补充！严禁大段修改和补充！二、书写注意点二、书写注意点入院记录入院记录入院记录入院记录（入院录）（入院录）（入院录）（入院录）：住院医师或进修医师写住院医师或进修医师写住院医师或进修医师写住院医师或进修医师写入院病历入院病历入院病历入院病历（大病史）（大病史）（大
16、病史）（大病史）：实习医师、无处方权医师实习医师、无处方权医师实习医师、无处方权医师实习医师、无处方权医师入院入院入院入院24h24h后死亡：后死亡：后死亡：后死亡：完成入院记录完成入院记录完成入院记录完成入院记录死亡记录等死亡记录等死亡记录等死亡记录等入院入院入院入院24h24h内死亡：内死亡：内死亡：内死亡：可不写入院记录，要写入院死亡录可不写入院记录，要写入院死亡录可不写入院记录，要写入院死亡录可不写入院记录，要写入院死亡录他科疾病未愈：他科疾病未愈：他科疾病未愈：他科疾病未愈：现病史另段述现病史另段述现病史另段述现病史另段述表格填写：表格填写：表格填写：表格填写：逐项填写，不留空格、无
17、内容者画逐项填写，不留空格、无内容者画逐项填写，不留空格、无内容者画逐项填写，不留空格、无内容者画“/”每张记录用纸必须填写楣栏及页码每张记录用纸必须填写楣栏及页码每张记录用纸必须填写楣栏及页码每张记录用纸必须填写楣栏及页码告知委托书、各类知情同意书：告知委托书、各类知情同意书：告知委托书、各类知情同意书：告知委托书、各类知情同意书：以患者签字或手印为证以患者签字或手印为证以患者签字或手印为证以患者签字或手印为证 代签字者要注明与患者的关系代签字者要注明与患者的关系代签字者要注明与患者的关系代签字者要注明与患者的关系部分同意书要签署意见部分同意书要签署意见部分同意书要签署意见部分同意书要签署意
18、见书写文字书写文字书写文字书写文字:简简简简化化化化字字字字国家规定国家规定国家规定国家规定(新华字典为准新华字典为准新华字典为准新华字典为准)外外外外 文文文文 缩缩缩缩 写写写写世界通用惯例世界通用惯例世界通用惯例世界通用惯例杜绝自造字杜绝自造字杜绝自造字杜绝自造字,错别字错别字错别字错别字各种检查报告单：各种检查报告单：各种检查报告单：各种检查报告单：按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（漏出（漏出（漏出（漏出xxxx医医医医院院院院xxxx报告）报告）报告）报告）并在其顶端（左）注明日期及检查项目，并在其顶端（
19、左）注明日期及检查项目，并在其顶端（左）注明日期及检查项目，并在其顶端（左）注明日期及检查项目，结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅结果正常用兰笔，异常用红笔。以便查阅日期填写：日期填写：日期填写：日期填写：一律用阿拉伯数字书写，采用一律用阿拉伯数字书写，采用一律用阿拉伯数字书写，采用一律用阿拉伯数字书写，采用2424小时制小时制小时制小时制,如如如如15:0015:00按年、月、日顺序填写按年、月、日顺序填写按年、月、日顺序填写按年、月、日顺序填写(如如如如2010.3.10.)2010.3.10.)急诊、抢救等要记录时
20、分，急诊、抢救等要记录时分，急诊、抢救等要记录时分，急诊、抢救等要记录时分，疾病诊断、手术、各种治疗操作名称疾病诊断、手术、各种治疗操作名称疾病诊断、手术、各种治疗操作名称疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:书写和编码应符合书写和编码应符合书写和编码应符合书写和编码应符合国际疾病分类国际疾病分类国际疾病分类国际疾病分类的规范要求的规范要求的规范要求的规范要求各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容 住院病历记录住院病历记录(完整的)一般项目：一般项目：专科情况专科情况主诉主诉辅助检查辅助检查现病史现病史病历小结病历小结既往史既往
21、史初步诊断初步诊断个人史个人史入院诊断入院诊断婚育婚育修正诊断修正诊断月经史月经史 补充诊断补充诊断 家族史最后诊断家族史最后诊断体格检查签名日期体格检查签名日期入院记录入院记录:无系统回顾及病历小结无系统回顾及病历小结病史体检可简明扼要、重点突出病史体检可简明扼要、重点突出：入院记录首页面填入院记录首页面填写写要求：要求：1 1，楣栏必填，楣栏必填，楣栏必填，楣栏必填2 2，有项必真，有项必真，有项必真，有项必真3 3，格式对齐，格式对齐，格式对齐，格式对齐 一般项目一般项目强调强调 1,1,姓名、年龄、性别与首页一致姓名、年龄、性别与首页一致姓名、年龄、性别与首页一致姓名、年龄、性别与首页
22、一致2 2，地址，地址，地址，地址:农村写到乡、村。农村写到乡、村。农村写到乡、村。农村写到乡、村。城市写到？号？室城市写到？号？室城市写到？号？室城市写到？号？室3 3，职业：应写具体工种或工作，职业：应写具体工种或工作，职业：应写具体工种或工作，职业：应写具体工种或工作4 4，籍贯：写到省市（县），籍贯：写到省市（县），籍贯：写到省市（县），籍贯：写到省市（县）外籍写明国籍外籍写明国籍外籍写明国籍外籍写明国籍主主 诉诉 要求：要求：症状症状症状症状（或体征）（或体征）（或体征）（或体征）时间时间时间时间（持续）（持续）（持续）（持续）强调强调（5 5 5 5点）：点）：点）：点）：1 1，
23、简明扼要：，简明扼要：，简明扼要：，简明扼要：1 13 3个症状，个症状，个症状，个症状，2020个字以内个字以内个字以内个字以内发热、咳嗽、胸痛发热、咳嗽、胸痛发热、咳嗽、胸痛发热、咳嗽、胸痛2 2天天天天2 2，有多个症状时按时间先后顺序记录，有多个症状时按时间先后顺序记录，有多个症状时按时间先后顺序记录，有多个症状时按时间先后顺序记录活动后心悸、气促活动后心悸、气促活动后心悸、气促活动后心悸、气促2 2年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿1 1周周周周3,3,产生第一诊断产生第一诊断产生第一诊断产生第一诊断 右下腹持续性疼痛一天右下腹持续性疼痛一天右下腹持续性疼痛一天右下腹持
24、续性疼痛一天兰尾炎兰尾炎兰尾炎兰尾炎 4,4,不宜用诊断或检验结果代替症状不宜用诊断或检验结果代替症状不宜用诊断或检验结果代替症状不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔溃疡病穿孔溃疡病穿孔溃疡病穿孔2 2天天天天5 5，特殊，特殊，特殊，特殊无症状无症状无症状无症状查体发现查体发现查体发现查体发现体检胸透发现肺部阴影体检胸透发现肺部阴影体检胸透发现肺部阴影体检胸透发现肺部阴影3 3天天天天肿瘤病人肿瘤病人肿瘤病人肿瘤病人再次入院无症状需化疗、放疗者再次入院无症状需化疗、放疗者再次入院无症状需化疗、放疗者再次入院无症状需化疗、放疗者可记录为：可记录为：可记录为：可记录为：确诊疾病时间治疗次数确诊
25、疾病时间治疗次数确诊疾病时间治疗次数确诊疾病时间治疗次数确诊右肺上叶鳞癌确诊右肺上叶鳞癌确诊右肺上叶鳞癌确诊右肺上叶鳞癌3 3个月，行第个月，行第个月，行第个月，行第3 3次化疗次化疗次化疗次化疗错误举例错误举例活动后心悸气短活动后心悸气短活动后心悸气短活动后心悸气短2 2年，加重年，加重年，加重年，加重一一一一周周周周数字写法前后不一致数字写法前后不一致数字写法前后不一致数字写法前后不一致 畏寒、发热畏寒、发热畏寒、发热畏寒、发热已已已已3 3天天天天文字不精炼：如改为文字不精炼：如改为文字不精炼：如改为文字不精炼：如改为“畏寒、发热畏寒、发热畏寒、发热畏寒、发热3 3天天天天”更显精更显精
26、更显精更显精炼炼炼炼 因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后6 6个月，加重个月，加重个月，加重个月，加重1 1天入院天入院天入院天入院主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征全身抽搐发作全身抽搐发作全身抽搐发作全身抽搐发作3 3次次次次主诉无时限，应改为：主诉无时限，应改为：主诉无时限，应改为：主诉无时限，应改为：反复抽搐反复抽搐反复抽搐反复抽搐2 2天天天天发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述患者有明显症状，主诉不可写患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院要求化疗入院”主
27、诉：主诉：发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院现病史：现病史：现病史：现病史：患者于患者于患者于患者于1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检 查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2L2型型型型.病病病病 情缓解出院情缓解出院情缓解出院情缓解出院.近近近近1 1周来
28、头昏周来头昏周来头昏周来头昏,发热发热发热发热,体温体温体温体温38-3938-39 0 0C,C,四四四四 肢和胸部皮肤先后发现出血点肢和胸部皮肤先后发现出血点肢和胸部皮肤先后发现出血点肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳伴轻咳伴轻咳伴轻咳,无痰无痰无痰无痰,无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。更正主诉更正主诉更正主诉更正主诉：发现白血病发现白血病发现白血病发现白血病1 1年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点1 1周。周。周。周。现病史现病史 要求要求：围绕主诉围绕主
29、诉围绕主诉围绕主诉:心前区心前区心前区心前区疼痛、咯血疼痛、咯血疼痛、咯血疼痛、咯血时间先后：时间先后：时间先后：时间先后：发生、诱因、发展、诊治发生、诱因、发展、诊治发生、诱因、发展、诊治发生、诱因、发展、诊治 系统询问：系统询问：系统询问：系统询问：发现伴随症状、免漏发现伴随症状、免漏发现伴随症状、免漏发现伴随症状、免漏阴性体征：阴性体征：阴性体征：阴性体征：鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断客观如实：客观如实：客观如实：客观如实：忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论分段叙述：分段叙述：分段叙述：分段叙述：多种疾病（较重要）多种疾病（较重要）多种疾病（较重要）多种
30、疾病（较重要）现病史书写六要素现病史书写六要素(新规新规)1 1，起病情况：患病时间、地点、起病缓急、，起病情况：患病时间、地点、起病缓急、，起病情况：患病时间、地点、起病缓急、，起病情况：患病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因前驱症状、可能原因或诱因前驱症状、可能原因或诱因前驱症状、可能原因或诱因2 2，主要症状特点，主要症状特点，主要症状特点，主要症状特点+病情变化：发生先后顺序描述病情变化：发生先后顺序描述病情变化：发生先后顺序描述病情变化：发生先后顺序描述3 3，伴随症状，伴随症状，伴随症状，伴随症状4 4，诊治经过诊治经过诊治经过诊治经过5 5，有鉴别的阴性症状、体征及一
31、般情况，有鉴别的阴性症状、体征及一般情况，有鉴别的阴性症状、体征及一般情况，有鉴别的阴性症状、体征及一般情况6 6，其他疾病未愈：现病史另段述，其他疾病未愈：现病史另段述，其他疾病未愈：现病史另段述，其他疾病未愈：现病史另段述 既往史既往史1 1，一般健康状况，一般健康状况，一般健康状况，一般健康状况5 5，手术外伤史，手术外伤史，手术外伤史，手术外伤史2 2，疾病史，疾病史，疾病史，疾病史6 6，输血史，输血史，输血史，输血史3 3，传染病，传染病，传染病，传染病7 7，食物或食物或食物或食物或药物过敏史药物过敏史药物过敏史药物过敏史 4 4，预防接种史，预防接种史，预防接种史，预防接种史8
32、 8，系统回顾，系统回顾，系统回顾，系统回顾(大病史大病史大病史大病史)个人史个人史1 1，出生地，出生地，出生地，出生地5 5，居住条件，居住条件，居住条件，居住条件2 2，居留地，居留地，居留地，居留地6 6，生活习惯，生活习惯，生活习惯，生活习惯 3 3，烟酒药物嗜好，烟酒药物嗜好，烟酒药物嗜好，烟酒药物嗜好7 7，冶游史，冶游史，冶游史，冶游史 4 4，职业与工作条件，职业与工作条件，职业与工作条件，职业与工作条件婚姻史：婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女 月经史月经史:如初潮
33、年龄、月经周期、行经天数、如初潮年龄、月经周期、行经天数、如初潮年龄、月经周期、行经天数、如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、绝经年龄、末次月经日期、绝经年龄、末次月经日期、绝经年龄、末次月经日期、绝经年龄、痛经等，痛经等，痛经等，痛经等，有固定的记录格式有固定的记录格式有固定的记录格式有固定的记录格式生育史生育史:妊娠次数、分娩次数，有无流产妊娠次数、分娩次数，有无流产妊娠次数、分娩次数，有无流产妊娠次数、分娩次数，有无流产计划生育情况等。计划生育情况等。计划生育情况等。计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病男性患者有无生殖系统疾病男性患者有无生殖系统疾病男性患者有无生殖系统疾病
34、 家族史：家族史：健康状况健康状况健康状况健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）（父母、兄弟、姐妹、子女）（父母、兄弟、姐妹、子女）（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病类似疾病类似疾病类似疾病遗传疾病遗传疾病遗传疾病遗传疾病 体格检查体格检查书写内容书写内容：1，生命体征：，生命体征：体温体温体温体温 脉率脉率脉率脉率呼吸血压呼吸血压呼吸血压呼吸血压（独行写）（独行写）2，一般情况，一般情况A A，神志、发育、营养、检查配合与否等情况，神志、发育、营养、检查配合与否等情况，神志、发育、营养、检查配合与否等情况，神志、发育、营养、检查配合与否等情况B B，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣，皮肤色泽、
35、有否黄染、出血点、蜘蛛痣，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣C C，浅表淋巴系统，浅表淋巴系统，浅表淋巴系统，浅表淋巴系统 3，检查部位，检查部位：（顺序填写（顺序填写（顺序填写（顺序填写望望望望.触触触触.叩叩叩叩.听听听听）头部头部头部头部颈部颈部颈部颈部胸部胸部胸部胸部腹部腹部腹部腹部会阴部会阴部会阴部会阴部肛门肛门肛门肛门 四肢脊椎四肢脊椎四肢脊椎四肢脊椎神经系统神经系统神经系统神经系统 体格检查要求体格检查要求：光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出 错例：体错例：体 查查 记记 录录T37.5T37.5R2
36、1R21次次次次/分分分分BP100/60mmHgBP100/60mmHgHR90HR90次次次次/分分分分发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大无肿大无肿大无肿大,头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如呼吸自如呼
37、吸自如呼吸自如,气管居中，甲状腺无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。1 1，T T、P P、R R、BPBP应有固定顺序。应有固定顺序。应有固定顺序。应有固定顺序。HRHR应改为应改为应改为应改为P P22，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体征，不能一带而过。重要的阴性体征，不能一带而过。重要的阴性体征，不能一带而过。重要的阴性体征，不能一带而过。3 3，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。，头颅大小正常，不代表无畸形，不能
38、省。，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4 4，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部不能先描写胸再返回至颈部不能先描写胸再返回至颈部不能先描写胸再返回至颈部。改改 错：错：辅助检查辅助检查书写内容书写内容:入院前重要检查（与本病诊断有关）入院前重要检查（与本病诊断有关）入院前重要检查（与本病诊断有关）入院前重要检查（与本病诊断有关）要求：要求：1,标题（标题（标题（标题（辅助检查）辅助检查）辅助检查）辅助检查）独立一行独立一
39、行独立一行独立一行2,2,注明注明注明注明日期、医院、检查项目、结果日期、医院、检查项目、结果日期、医院、检查项目、结果日期、医院、检查项目、结果检查号（新增）检查号（新增）检查号（新增）检查号（新增）3,3,无资料无资料无资料无资料写空缺。写空缺。写空缺。写空缺。例：例：20092009年年年年7 7月月月月5 5日中山医院肝功能报告（检查号为日中山医院肝功能报告（检查号为日中山医院肝功能报告（检查号为日中山医院肝功能报告（检查号为67546754）：）：）：）：谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALTALT）200200单位单位单位单位病史小结病史小结（大病史需要）（大病史需
40、要）（大病史需要）（大病史需要）要求：要求：（100 100 300 300 字）字）简 明 扼 要 病 史 要 点 阳 性 结 果 阴 性 结 果 有 关 检 验诊断及签名诊断及签名 初步诊断：初步诊断：主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 最后诊断：最后诊断：主治医师审查签名 确 诊 日 期诊断提醒诊断提醒:疾病名称填写要确切规范疾病名称填写要确切规范 !例：例：冠心病冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢支急发慢支急发 慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 脑梗脑梗 脑梗塞或脑梗死脑梗塞或脑梗死诊断方面几点说明及诊断方面几点说明及有关概念有
41、关概念1，某些疾病诊断尽可能有：某些疾病诊断尽可能有：a a，病因、解剖、功能、，病因、解剖、功能、，病因、解剖、功能、，病因、解剖、功能、并并并并发病诊断发病诊断发病诊断发病诊断风湿性心脏病风湿活动风湿性心脏病风湿活动风湿性心脏病风湿活动风湿性心脏病风湿活动病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断解剖诊断解剖诊断解剖诊断 左、右室增大左、右室增大左、右室增大左、右室增大病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断心功能心功能心功能心功能级级级级功能诊断（病生诊断）功能诊断（病生诊断）功能诊断（病生诊断）功能诊断（病生诊断）心
42、房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤并发症诊断并发症诊断并发症诊断并发症诊断b b，疾病分型、分期诊断，疾病分型、分期诊断，疾病分型、分期诊断，疾病分型、分期诊断慢性支气管炎喘息型急性发作期慢性支气管炎喘息型急性发作期慢性支气管炎喘息型急性发作期慢性支气管炎喘息型急性发作期高血压病高血压病高血压病高血压病3 3级极高危级极高危级极高危级极高危2 2，诊断不明者：，诊断不明者：，诊断不明者：，诊断不明者：症状待查症状待查症状待查症状待查 必须要有必须要有必须要有必须要有1 21 2个可能性诊断个可能性诊断个可能性诊断个可能性诊断 发热待查发热待查发热待查发热待查 变应性亚败？变应性亚败？变应性亚败？变
43、应性亚败？3 3，初步诊断：，初步诊断：，初步诊断：，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院入院时一律写初步诊断，写在入院入院时一律写初步诊断，写在入院入院时一律写初步诊断，写在入院 病历未病历未病历未病历未 页页页页右侧右侧右侧右侧，由书写入院病史者签名，由书写入院病史者签名，由书写入院病史者签名，由书写入院病史者签名4 4，入院诊断：，入院诊断：，入院诊断：，入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定是指病人入院后由主治医生首次查房所确定是指病人入院后由主治医生首次查房所确定是指病人入院后由主治医生首次查房所确定 的诊断，必须的诊断，必须的诊断，必须的诊断，必须4848小时内完成小
44、时内完成小时内完成小时内完成，签名并注明日，签名并注明日，签名并注明日，签名并注明日 期时间。在页面中线期时间。在页面中线期时间。在页面中线期时间。在页面中线左侧左侧左侧左侧5 5，修正诊断：，修正诊断：，修正诊断：，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断 补充诊断：补充诊断：补充诊断：补充诊断：是指诊疗过程中新发现的诊断是指诊疗过程中新发现的诊断是指诊疗过程中新发现的诊断是指诊疗过程中新发现的诊断本院规定：二者写在页面本院规定：二者写在页面本院规定：二者写在页面本院规定：二者写
45、在页面左侧左侧左侧左侧，住院医生书写住院医生书写住院医生书写住院医生书写并签并签并签并签 名，名，名，名，主治医生红笔审签主治医生红笔审签主治医生红笔审签主治医生红笔审签并注明日期并注明日期并注明日期并注明日期6 6，最后诊断（出院诊断）：，最后诊断（出院诊断）：，最后诊断（出院诊断）：，最后诊断（出院诊断）：在页面左侧，出院时书写在页面左侧，出院时书写在页面左侧，出院时书写在页面左侧，出院时书写住院医生书写住院医生书写住院医生书写住院医生书写并签名，并签名，并签名，并签名，主治医生红笔审签主治医生红笔审签主治医生红笔审签主治医生红笔审签并注明日期并注明日期并注明日期并注明日期7 7，左侧排列
46、顺序：，左侧排列顺序：，左侧排列顺序：，左侧排列顺序：1 1，入院诊断，入院诊断，入院诊断，入院诊断2 2，修正诊断，修正诊断，修正诊断，修正诊断 3 3，补充诊断，补充诊断，补充诊断，补充诊断4 4，最后诊断，最后诊断，最后诊断，最后诊断诊断范例诊断范例例如例如:外科系统外科系统 一位三小时前因车祸伤的患者一位三小时前因车祸伤的患者,入院时深昏入院时深昏迷迷,呼吸困难呼吸困难,鼻翼煽动，血压鼻翼煽动，血压80/50mmHg,左左侧头部有裂伤及出血侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔左侧瞳孔6mm,右侧右侧3mm,右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊右胸扣诊浊音及呼
47、吸音弱音及呼吸音弱,可闻干湿性罗音可闻干湿性罗音.头颅头颅CT提示颅提示颅骨骨折骨骨折,硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿,胸片提示右第胸片提示右第6-9肋骨折肋骨折及液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。及液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。1.该病人是什么病该病人是什么病?2.如何写其诊断如何写其诊断?(诊断书写的要求诊断书写的要求)初步诊断初步诊断一、重度颅脑外伤一、重度颅脑外伤1.脑挫裂伤脑挫裂伤,硬脑外血肿硬脑外血肿2.颅骨骨折颅骨骨折3.头皮裂伤头皮裂伤二、胸外伤二、胸外伤1.右第右第6-9肋骨折肋骨折2.右液气胸右液气胸(诊断书写的要求诊断书写的要求)三、外伤性休克三、外伤性休克门诊病历书写的基木门诊病
48、历书写的基木格式格式 1 1、就诊日期、科室。、就诊日期、科室。2 2、主诉、主诉、主诉、主诉 3 3、现病史、现病史、现病史、现病史 4 4、过去病史、过去病史、过去病史、过去病史 5 5、体格检查与辅助检查结果、体格检查与辅助检查结果、体格检查与辅助检查结果、体格检查与辅助检查结果 6 6、诊断、诊断、诊断、诊断 (右下方写右下方写右下方写右下方写)7 7、诊治意见、诊治意见、诊治意见、诊治意见 8 8、医师签名、医师签名、医师签名、医师签名初诊：六有一签名初诊：六有一签名初诊：六有一签名初诊：六有一签名复诊：五有一签名复诊：五有一签名复诊：五有一签名复诊：五有一签名(无过去史无过去史无过
49、去史无过去史)急诊留观记录（新规）急诊留观记录（新规）记录内容：记录内容：病情变化病情变化诊疗措施诊疗措施患者去向患者去向遇危重抢救参照住院病历抢救记录遇危重抢救参照住院病历抢救记录各种记录书写要求各种记录书写要求一、病程记录一、病程记录首次病程记录首次病程记录1 1，由经治医生或值班医生书写，由经治医生或值班医生书写，由经治医生或值班医生书写，由经治医生或值班医生书写2,2,一般一般一般一般8 8小时之内完成小时之内完成小时之内完成小时之内完成急诊、抢救急诊、抢救急诊、抢救急诊、抢救结束后结束后结束后结束后6 6小时内补记小时内补记小时内补记小时内补记注明抢救完成时间及补时间注明抢救完成时间
50、及补时间注明抢救完成时间及补时间注明抢救完成时间及补时间3 3，需另页书写，需另页书写，需另页书写，需另页书写先写时间与日期先写时间与日期先写时间与日期先写时间与日期同行适中位置中写：首次病程记录同行适中位置中写：首次病程记录同行适中位置中写：首次病程记录同行适中位置中写：首次病程记录4 4，内容：病例特点，内容：病例特点，内容：病例特点，内容：病例特点 拟诊讨论拟诊讨论拟诊讨论拟诊讨论(诊断、诊断依据与鉴别诊断诊断、诊断依据与鉴别诊断诊断、诊断依据与鉴别诊断诊断、诊断依据与鉴别诊断)（个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）
