1、附表2一般管理入海排污口备案登记表（格式）备案登记主表1责任主体名称统一社会信用代码/组织机构代码联系人联系电话法定代表人联系电话通信地址2备案情形3口历史排污口（是否需要整治：口是；口否）口新设置排污口；入海排污口名称和编码（此信息由备案部门填写）（拟）启用时间4年月曰排污口位置（具体地址2）所在海域渤海；黄海；口东海；口南海地理坐标5经度：纬度：排污口类型工矿企业雨洪排口；口工业及其他各类园区污水处理厂雨洪排口；口规模以下水产养殖排污口；口农村污水处理设施排污口；口农村生活污水散排口；口大中型灌区排口；口其他排水设施类型6明管；暗管；口明渠；口暗渠；口闸门；口其他环境影响评价审批意见文号/
2、备案编号7排污许可证号/登记编号8执行排放管控要求9排放方式口离岸排放；口岸边排放排污口设置论证分析1 .是否符合相关法律法规以及国家和地方关于入海排污口设置的有关规定：口符合；口不符合2 .是否有污水收集处理等污染防治措施：口无；口有，具体措施入海排污口整治情况10备注（表内信息发生变化的,按照本办法第十二条规定变更备案信息）承诺：XX市XX县XX公司/单位/某某某承诺所填写各项内容真实、准确、完整，入海排污口符合中华人民共和国海洋环境保护法及国家和地方关于入海排污口设置的有关规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX市XX县（XX公司/单位/某某某）承担全部责任。法定代
3、表人或者主要负责人签字：备案登记副表1责任主体名称统一社会信用代码/组织机构代码联系人联系电话法定代表人联系电话通信地址2（拟）启用时间4年月日位置信息厂界排污口地理坐标5经度：纬度：汇入节点地理坐标5经度：纬度：污水来源工矿企业雨洪；工业及其他各类园区污水处理厂雨洪；口水产养殖；口农村污水处理设施；口农村生活污水；口大中型灌区排污许可证号/登记编号8执行排放管控要求9备注（表内信息发生变化的,按照本办法第十二条规定变更备案信息）承诺：XX市XX县XX公司/单位/某某某承诺所填写各项内容真实、准确、完整，入海排污口符合中华人民共和国海洋环境保护法及国家和地方关于入海排污口设置的有关规定。如存在
4、弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX市XX县（XX公司/单位/某某某）承担全部责任。法定代表人或者主要负责人签字：填表说明：1 .登记表分为主表和副表。一个排污单位对应一个排污口的，只填写主表即可。多个排污单位共用一个排污口的，主要责任主体应当填报主表和副表，副表可填写多份。2 .格式：地级市名称+区（市/县）名称+街道（乡/镇）名称+详细地址或企业名称，必要时可以用周边特征标志物信息与距离特征、方位特征结合的方式描述。3 .包括两种情形：（1）历史排污口备案是指本办法实施前在用的入海排污口的备案，应当按照排污口整治技术指南有关要求明确是否需要整治；（2）新设置入海排污口备案是指
5、入海排污口首次建造使用前的备案，以及对原来不具有排污功能或者已废弃口门的使用的备案。4 .历史排污口备案的填写启用时间，新设置排污口备案的填写拟启用时间。5 .单位：；保留小数点后6位,如XXX.XXXXXX。6 .由管道、沟渠等共同构成或其他排水设施可选择“其他”，并说明排水设施的主要构成。7 .此项选填。建设项目已通过建设项目环境影响评价审批或备案的，需填写审批意见文号或备案编号，备案部门应当根据文号或备案编号主动获取有关信息，协助填报。8 .此项选填。已取得排污许可证的责任主体需填写排污许可证编号，备案部门应当根据编号主动获取有关信息，协助填报。本表中有关信息应当与排污许可证载明内容一致。9 .填写排污许可证规定的污染物排放标准名称；未取得排污许可证的，填写其污染物排放应当执行的地方污染物排放标准名称，无地方标准的填写行业或国家污染物排放标准名称。无排放管控要求的填无。多个排污单位/人共用一个排污口的，填写各排污单位排放限值最宽的污染物排放标准名称。10 .历史排污口备案且需整治的填写整治是否完成，如已完成，应当附整治完成说明材料。
