1、 特种设备制造许可申请书申请单位： 设备种类： 施工类别： 申请日期： 申请类别： 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称所 在 国所 在 省所在市(地)所在区(县)单位地址组织机构代码法定代表人所在地区代码邮政编码电 话传 真电子邮箱互联网网址所属行业经济类型批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总 人 数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址、邮编组织机构代码法定代表人代理负责人传 真电子邮箱电 话申请许可类别（新申请的产品在“新申请许可”栏内打；持
2、证产品在“原有许可”栏内打）类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备）原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。 申请单位法定代表人： 职务： 日期： 单位主管部门意见主管部门负责人： 日期： 受理机关意见 （此栏不填）负责人： 日期： （专用章）受理编号：近几年工作情况年份代表产品品种（型式）产量（数
3、量）产值（万元）申请单位资源占地面积（m2）厂房面积（m2）曝光室面积（m2）设计人员数检查人员数无损检测人员数焊接人员数其他专业人员数量设计能力（种）年 产 值（万元）各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号学历所学专业职称持 证 作 业类别（方法）级别（项目）证件编号主要生产设备状况序号设 备 名 称设备能力设备数1234567891011121314151617181920212223242526272829主要检验与试验仪器设备状况序号设 备 名 称设备能力设备数123456789101112131415161718192021222324252627自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围123456789101112131415161718192021222324252627分包、外协情况类型分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人（签字）：日期：提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数123456789101112131415161718备 注
