1、机机 械械 通通 气气Mechanical ventilation薄薄 玉玉 龙龙概概 述述机械通气：机械通气：(mechanical ventilation)是用呼吸机进行人工通气 治疗呼吸功能不全的一种有效方法，主要作用 是增加肺泡通气，减少呼吸作功和改善氧合。60年代末，复杂的现代呼吸机成为呼吸功能不 全时必不可少的治疗手段 第一节第一节 机械通气的基本原理机械通气的基本原理基本原理：正压通气(positive-pressure ventilation)支持肺功能自主呼吸：呼吸肌主动收缩膈胸内负压肺泡内 压气道口压气体进入气管、支气管和肺泡正压通气：呼吸机正压气流肺泡内压气道口与肺泡之
2、间压力差气体进入肺泡建立人工通气正压通气方式必备的3个机械功能：起动、限制和切换 一、起动(initiating):使呼吸机开始送气的驱动方式时间起动：呼气期达到预定时间，呼吸机开始送气，进入吸气期，不受病人自主吸气的影响 压力起动：病人存在微弱自主呼吸，吸气时气道内压降 低为负压，触发呼吸机送气，而完成同步吸 气流量起动:吸气开始前，呼吸机输送慢而恒定的持续气 流,呼吸回路入口和出口装有流速传感器，测定两端流速差值，差值达预定水平，即 触发呼吸机送气理想的触发机制：应十分灵敏，通过灵敏度与反应时间 来评价二、限定(limited)：限定呼吸机输送气体的量,避免对病人 和机器回路产生损害 1.
3、容量限定：2.压力限定：3.流速限定：三、切换(cycling)：呼吸机由吸气期转换成呼气期 1.压力切换 2.时间切换 3.容量切换 4.流速切换第二节第二节 常用通气方式常用通气方式一、机械控制通气和机械辅助通气1.机械控制通气(controlled mechanical ventilation，CMV)1)通气方式：时间起动、容量限定、容量切换，VT和RR 完全由呼吸机产生2)适应证 ：通气不足 控制呼吸 呼吸支持 2.机械辅助呼吸(assisted mechanical ventilation，AMV)1)通气方式:压力或流量起动、容量限定、容量切换。2)适应证：需完全呼吸支持的病人3
4、辅助/控制呼吸(assist/control ventilation，A/C)1)通气方式:辅助、控制呼吸可自动转换 2)适应证：需完全呼吸支持的病人4.吸气平台方式：吸气末停顿(end-inspiratory pause，EIP)主要用于肺顺应性较差的病人二、间歇指令通气和同步间歇指令通气1.间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation，IMV)1)通气方式：自主呼吸的同时，间断给予CMV。2)缺 点：易产生人机对抗2.同步间歇指令通气(synchronized IMV，SIMV)1)通气方式：自主呼吸的同时，间隔一定时间行A/C，2)触 发 窗：位于
5、CMV前,为CMV呼吸周期的253)缺 点：自主呼吸气流延迟，呼吸作功增加 4)优 点：避免人机对抗，不干扰病人的自主呼吸 可根据病人自主呼吸调节。有利于呼吸肌 的锻炼 三、分钟指令通气(minute mandatory ventilation，MMV)：1.方式：呼吸机内装有微处理器管理呼吸功能 2.意义：每分钟通气量恒定，保证通气不稳定的患者在 撤机过程中的安全3.优点：使通气功能不稳定患者获得恒定通气 无需调节呼吸机 不干扰病人自主呼吸四、压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)：1.方式：压力起动、压力限定、流速切换的通气方式2.优点：减少膈肌的
6、疲劳和呼吸作功3.缺点：辅助通气方式预置较困难通气不足或通气过 度五、呼气末正压和持续气道正压1.呼气末正压(positive expiratory end pressure，PEEP)：1)概念：吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，呼气终 末借助呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力 高于大气压2)作用：使萎陷肺泡重新扩张，FRC和肺顺应性，改善 通气和氧合、肺内分流3)缺点：增加胸内压(ITP)，影响心血管功能2.持 续 气 道 正 压(continuous positive airway pressure,CPAP)1)概念：自主呼吸吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送 正压气流，大于吸气气
7、流，气道内保持持续正压，2)特点：潮气量吸气省力 呼气期气道内正压，起到PEEP的作用3.PEEP/CPAP的应用：增加肺容量、防止反常呼吸、减少 呼吸作功，使血气恢复正常4.PEEP和CPAP区别 PEEP CPAP 控制呼吸时应用 自主呼吸时应用 呼气末正压 吸气和呼气时加入持续正压气流 静态正压 动态正压 FRC增加较少 FRC增加较多 对血流动力学影响大 对血流动力学影响小第三节第三节 特殊通气方式特殊通气方式一、反比通气(inverse ratio ventilation，IRV)：1.IRV：延长吸气时间，I/E为1.1:11.7:1(最高可达4:1)2.优点：改善氧合、增加二氧化
8、碳排出，增加FRC，防止 肺泡萎陷、肺内分流、肺顺应性、通气阻力 降低3.缺点：使气道压力、心排血量、肺气压伤机会；需监测氧输送二、压力控制通气(pressure control ventilation，PCV)：1.PCV：时间起动、压力限定、时间切换2.压力波形：上升支较陡，平台时间较长，吸气峰压较低3.优点：气体分布均匀、氧合通气良好，V/Q适当、PaO2 、呼吸作功6.压力控制反比通气(PCIRV)：PCV与IRV联合应用1)特征：时间起动、压力限定、时间切换、递减流速波形、气道压力为方波、I:E1:12)优点：萎缩的肺泡缓慢稳定地重新膨胀 3)缺点：可产生内源性PEEP，MAP，肺气
9、压伤及血流 动力学紊乱三、压力限定通气(pressure limit ventilation，PLV)：1.特点：Evita呼吸机特有，属容量限定2.优点：减少气道和支气管损伤 避免过度通气 四、双水平气道正压通气(bi-Level positive airway pressure，Bi-PAP)1.方式：时间起动、压力限定、时间切换，在通气周期的 任何时间均可进行不受限制的自主呼吸。2.特点：Phigh吸气压力、090cmH2O，Plow 呼气压力、090cmH2O，自主呼吸和控制呼吸时均可应用 第四节第四节 常用正压通气时的呼吸参数调节常用正压通气时的呼吸参数调节一、通气量1.每分钟通气量
10、VE)=潮气量(VT)呼吸频率(RR)按公斤体重VE：成人 90100ml/kg 儿童 100120ml/kg 婴儿 120150ml/kg2.VT和RR 按具体需要组合 1)小儿：VE=VT(57ml/kg)RR(3040次/min)2)成人：较大潮气量(1015ml/kg)较慢频率(1012次 /min)3)COPD、肺水肿、ARDS病人：较小潮气量和较快频率 (2025次/min)3.通气调节：维持PaCO2在3545mmHg，但如果所需压力 过高，可维持较低气道压力，而保持PaCO2 在4555mmHg范围内4.通气效果：1)通气良好:病人安静，自主呼吸抑制或与呼吸机同步，两肺呼吸音
11、清晰对称，血压和心率平稳2)通气不足:烦躁不安、发绀、出汗、气急，与呼吸机不 合拍，呼吸音轻或不对称，血压和心率，心律失常二、吸呼比1.常规为1:2或1:2.52.COPD及高碳酸血症病人：1:2.51:43.限制性通气功能障碍及呼碱病人：1:14.吸气末停顿(EIP)：使呼气期延迟，转变为容量限定、时 间切换方式 三、通气压力1.决定因素：胸肺顺应性、气道通畅程度、潮气量及吸气 流速等2.气道压力(Paw)：成人1520cmH2O、小儿1215cmH2O3.压力升高：胸肺顺应性呼吸道不通畅自主呼 吸与呼吸机对抗 四、吸入氧浓度(FiO2)1.长期机械通气FiO2 5.0三、适应证和常规呼吸管
12、理适应证：通气不足、氧合欠佳，结合临床需行机械通气 1.外科疾病：严重外科创伤致呼吸功能不全2.术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗：体外循环心内直视术后胸腔及上腹部术后休克、急性胰腺炎、大量输血及手术创伤重症肌无力施行胸腺手术后3.气体交换障碍：ARDS，新生儿肺透明膜病(IHMD)，心衰、肺水肿，慢性肺部疾病严 重急性肺部感染4.呼吸肌活动障碍：神经肌肉疾病、中枢神经功能障碍、骨骼肌疾病常规呼吸管理1.呼吸管理目标：SaO2和PaCO2正常，病人安静，无出汗和烦躁不安,完全/部分机械通气，转为自主呼吸,血流动力学稳定2.呼吸机应用过程中应注意的问题：1)气管插管：口腔插管：4872h 鼻腔插管
13、2-4w 2)气管造口：3.加强呼吸管理：1)保持呼吸道通畅：2)防治感染：3)注意监测、及时处理报警：4.人机对抗的处理：1)危害：呼吸机送气时屏气或呼气呼吸对抗Paw ITP静脉回流、通气效果欠佳 2)对抗原因：病人不习惯 轻微漏气或压力调节太高 通气量不足 严重缺氧、神经系统兴奋 疼痛 存在引起呼吸用力的疾患3)处理措施：手法过度通气 调整呼吸机频率 微弱的自主呼吸可不处理，严重对抗及时处理 慎用辅助药：吗啡,镇静药,仍不同步用肌松药4)肌松药缺点：抑制咳嗽反射 肌松深度不易掌握 对心血管功能可能有影响 不利于自主呼吸尽早恢复四、停机：按计划参照病人具体情况逐步进行1.指征：血流动力学
14、平稳 全身情况好转 VT 6ml/kg，Vc 1015ml/kg 吸气负压25cmH2O FiO2 70mmHg,PaCO2 45mmHg,pH7.35 CPAP 5cmH2O VD/VT 0.62.方法：快速撤离法;SIMV撤离法;PSV撤离法 3.撤机困难原因：循环功能不稳定 肺部感染未完全控制 呼吸肌疲劳、胸壁活动功能紊乱 全身情况衰弱 呼吸机应用不当 气道因素第六节第六节 机械通气并发症的防治机械通气并发症的防治一、气管插管、套管产生的并发症1.导管进入支气管2.导管或套管阻塞3.气管粘膜坏死、出血4.导管脱出或自动拔管二.呼吸机故障引起的并发症1.漏气：2.接管脱落：3.管道接错4.
15、报警装置失灵三、长期机械通气的并发症1.通气过度：呼吸性碱中毒1)危害：心排血量、心肌供血、脑血流、孕妇子宫 血管收缩、胎盘血供、肺通气/血流比率不当2)预防：调节通气频率和潮气量 应用镇静药，降低自主呼吸频率 应用SIMV2.低血压：1)原因：ITP静脉回流受阻心排血量低血压3)防止措施：最佳PEEP，补充血容量，增强心肌收缩3.机械通气引起的肺损伤：1)原因：气道压力过高肺泡破裂气体在肺泡外组织积 聚，称为气压伤(barotrauma)2)表现：间质水肿、气胸、纵隔气肿、皮下气肿、气 腹、腹膜后气肿、空气栓塞等4)预防：正确调节各项参数 加强生命体征监测 气胸、病情危急时，立即作减压引流4.呼吸道感染5.氧中毒：1)危害：肺部损害，白细胞、型肺泡细胞增生、变形，肺泡表面物质，肺间质水肿，严重的肺功能损 害，称为“呼吸机肺”2)措施：合理使用呼吸机，FiO260 6.胃肠道并发症：1)胃肠道充气膨胀：多见于鼻插管者 原因：套囊充气不足，鼻插管者 处理：改用口腔插管、口塞使口张开2)胃肠道出血3)胃十二指肠溃疡穿孔7.少尿：维持适当的血容量及正常血压 选择对循环功能影响最轻的通气方式 静滴小剂量多巴胺0.52.5g/kg/min 肾功能损害严重者：同时用呋塞米与多巴胺
