1、汇报人：邱洁净局部枸橼酸钠抗凝在重症患者血液净化中的应用2019 连续血液净化(continuous blood purifiation,CBP)技术是重症监护病房(intensive care unit,ICU)对急性中毒、脓毒症、急性肾损伤、顽固急性左心衰的危重症患者的重要抢救及治疗手段,在危重患者的治疗中具有重要的应用价值。前 言理想的抗凝剂抗凝剂维持血液净化体外循环时间足够长,抗凝剂量小抗凝剂的作用局限于滤器内,作用时间短。抗凝剂出血的风险小,其抗血栓作用较强或最好有相应的拮抗药物对应抗凝剂应用过量的副作用抗凝剂的监测方法简单易行抗凝剂不影响滤器的生物相容性,适合ICU危重患者的床旁应
2、用抗凝剂长期使用没有全身不良反应。123456特点三种常用抗凝剂原理肝素枸橼酸钠阿加曲班利用肝素和鱼精蛋白体外中和而达到体外抗凝的效果可逆性与凝血酶活性位点结合而发挥抗凝作用，是一种高选择性直接凝血酶抑制剂输入枸橼酸钠使得血液离子钙浓度降低，从而影响内源性和外源性凝血途径目 录1234枸橼酸钠在CRRT抗凝中的监测方法枸橼酸钠在CRRT抗凝中的优缺点 枸橼酸钠在CRRT抗凝中的注意事项5枸橼酸钠抗凝的护理要点枸橼酸钠在CRRT抗凝的原理1枸橼酸钠在CRRT抗凝的原理枸橼酸钠在CRRT抗凝的原理枸橼酸钠在血液净化中的抗凝作用是通过螯合体外循环中的钙离子结合降低血清钙离子浓度,螯合成枸橼酸钙,因此
3、阻断凝血过程从而发挥其抗凝作用。然后再通过补充葡萄糖酸钙,维持患者体内钙离子浓度,从而恢复患者机体凝血功能。抗凝剂的抗凝效应限制在患者体外,降低患者全身出血的危险ICU重症高出血风险患者使用枸橼酸钠在CVVHD治疗中抗凝,4%枸橼酸钠开始以180 mL/h速度在滤器前滴入,10%葡萄糖酸钙开始以20 mL/h从滤器后外周静脉端输入,恢复患者机体凝血功能,维持患者全身正常钙离子的浓度2枸橼酸钠在CRRT抗凝中的监测方法枸橼酸钠在CRRT抗凝中的监测指标滤前血气分析滤前血气分析滤后血气分析滤后血气分析监测滤前酸碱指标和离子钙浓度,根据患者的病情46 h复查血气分析,依据血气的结果调整葡萄糖酸钙输入
4、的速度,保持滤器前钙离子浓度在正常范围内波动,恢复患者的凝血功能,避免出现高钙或低钙血症,从而保证患者体内代谢水平及离子钙浓度处于一个稳定范围内监测滤器后(静脉端)的离子钙是否达到目标值,通过调整患者的血流量和枸橼酸钠的量,使患者体外循环管路达到抗凝效果的最佳状态枸橼酸钠在CRRT抗凝中的监测指标生化指标透析前后的钠离子、钙离子、尿素氮、PH值变化量及超滤量1234血清钙离子浓度透析过程中第 2、4 小时的血清钙离子浓度，分别抽取滤器前和滤器后的血样凝血功能透析过程中第 2、4 小时的血清钙离子浓度安全性指标口周麻木、肌肉抽搐、低血压、心律失常、出血、枸橼酸中毒、低钙血症、高钠血症、代谢性碱中
5、毒等的发生。3枸橼酸钠在CRRT抗凝中的优缺点枸橼酸钠在CRRT抗凝中的优点优点减少血液与滤器膜相互作用产生不良影响,提高溶质的清除效果。降低ICU危重症凝血功能紊乱高出血风险的患者血液净化治疗时出血的风险抗凝效果持久稳定,血液净化溶质清除效果较其他抗凝剂效果好枸橼酸钠无肝素抗原性,在血液净化抗凝中不会发生肝素相关性血小板减少症,特别适用于血小板减少患者1234枸橼酸钠在行血液净化的抗凝治疗中由于其使用不当可能造成患者严重的低钙血症、枸橼酸钠中毒以及代谢性酸碱失衡枸橼酸钠在危重高出血风险患者行血液净化的抗凝中操作复杂,监测的指标较频繁,且补钙速度、量不当会影响钙平衡。ICU危重患者往往合并肝肾
6、功能不全,或伴有低氧血症，可能会导致枸橼酸钠蓄积中毒和出血的风险。肝硬化患者的肝脏只能清除其体内枸橼酸钠的50%,由此可能会引起高钙血症和枸橼酸钙复合物的积累。枸橼酸钠在CRRT抗凝中的缺点4枸橼酸钠在CRRT抗凝的注意事项枸橼酸钠在CRRT抗凝的注意事项如果有以下其中一点,我们应慎重使用枸橼酸钠对危重患者进行血液净化抗凝治疗(1)低血压的危重患者,血压90/60 mmHg;(2)低氧血症不可逆的患者,通常血氧饱和度60mol/L(排除溶血性黄疸,诊断为肝细胞黄疸)。低氧血症的患者行血液净化治疗用枸橼酸钠抗凝,治疗过程中出现进行性加重的低游离钙血症和酸中毒,可以通过纠正患者的低氧血症减少低血钙
7、及酸中毒5枸橼酸钠抗凝的护理要点枸橼酸钠抗凝的护理要点专人负责并开展前科内培训根据化验结果调节枸橼酸钠量和钙输注量,置换液各离子浓度的调节不良反应的监测登记及处理测定凝血功能和血清钙浓度生理盐水预冲循环管路准备好病人周围静脉通路,防止低血钙的发生透析30min后查血浆总钙浓度,外周血取样;滤器后离子钙,静脉端取样严格按要求抽血检测,观察有无不良反应发生观察生命体征、血路及动静脉压,血路和透析器是否有凝血征兆有无抽搐等低钙症状须将输注的枸橼酸钠溶液量计入超滤量,保证机体容量平衡全面管理透析前准备及连接透析过程中监测及调节观察及护理参考文献1刘娜娜,阚建英.局部枸橼酸抗凝用于重症患者血液净化的研究进展J.天津医科大学学报,2019,25(01):90-93.2刘娜娜,阚建英.局部枸橼酸钠抗凝在ICU高危出血患者血液净化中的应用效果J.中国现代医药杂志,2019,21(08):24-28.3刘司南,陈林,曹晓翼.局部枸橼酸和无肝素两种抗凝方法在高危出血倾向血液透析中的应用J.华西医学,2019,34(08):928-932.4邓凤英.局部枸橼酸钠抗凝在CVVH中的应用观察及护理J.护理研究,2018,32(11):1822-1824.感谢聆听感谢聆听
