1、患者，女，患者，女，2222岁，岁，39+339+3周妊周妊娠，娠，113kg113kg，拟拟行剖宫产术行剖宫产术,穿穿刺定位困难刺定位困难肥胖患者的麻醉处理肥胖患者的麻醉处理？麻醉方式？椎管内？全麻醉方式？椎管内？全身麻醉？局麻？气管插身麻醉？局麻？气管插管？喉罩全麻？药量管？喉罩全麻？药量.肥胖患者的麻醉处理肥胖患者的麻醉处理？麻醉方式？椎管内？全麻醉方式？椎管内？全身麻醉？局麻？气管插身麻醉？局麻？气管插管？喉罩全麻？药量管？喉罩全麻？药量.主要内容主要内容一、肥胖定义及肥胖程度估计一、肥胖定义及肥胖程度估计二、肥胖的病理生理改变二、肥胖的病理生理改变三、肥胖相关疾病三、肥胖相关疾病四、
2、围术期管理四、围术期管理五、肥胖患者麻醉遇到的特殊五、肥胖患者麻醉遇到的特殊问题问题六、总结六、总结一、肥胖定义一、肥胖定义 肥胖是由于能量摄入长期超过肥胖是由于能量摄入长期超过机体的消耗，体内脂肪过度积聚使机体的消耗，体内脂肪过度积聚使体重超过正常范围的营养及代谢障体重超过正常范围的营养及代谢障碍性疾病。肥胖可引起呼吸、循环碍性疾病。肥胖可引起呼吸、循环等系统一系列病理生理改变，使心等系统一系列病理生理改变，使心肺储备、机体代偿及应激能力下降，肺储备、机体代偿及应激能力下降，从而使麻醉处理难度及危险性增加。从而使麻醉处理难度及危险性增加。二、肥胖的病理生理改变二、肥胖的病理生理改变三、肥胖相
3、关疾病三、肥胖相关疾病-阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征OSAOSA是指由于咽腔狭窄或塌陷导致患者反复发生睡眠时是指由于咽腔狭窄或塌陷导致患者反复发生睡眠时呼吸暂停或低通气的一种临床综合征。患者表现为睡眠呼吸暂停或低通气的一种临床综合征。患者表现为睡眠低通气或呼吸暂停；血氧饱和度降低；打鼾；日间困倦低通气或呼吸暂停；血氧饱和度降低；打鼾；日间困倦嗜睡；实验室检查示嗜睡；实验室检查示低氧血症，高二氧化碳血症低氧血症，高二氧化碳血症。多导。多导睡眠呼吸监测是诊断睡眠呼吸监测是诊断OSAOSA的金标准。目前国际上比较公的金标准。目前国际上比较公认的认的OSAOSA诊断标准为：口鼻气流
4、停止诊断标准为：口鼻气流停止1010秒，每小时呼秒，每小时呼吸暂停加呼吸低通气达吸暂停加呼吸低通气达5 5次以上，或每晚次以上，或每晚7 7小时呼吸暂停小时呼吸暂停加呼吸低通气达加呼吸低通气达3030次以上。次以上。临床当中临床当中OSAOSA的漏诊率高达的漏诊率高达60-70%60-70%。OSAOSA在肥胖患者中的发生率高达在肥胖患者中的发生率高达40%-75%40%-75%，而且，而且随着随着BMIBMI的增加而升高。因此对于所有病态肥胖患者都的增加而升高。因此对于所有病态肥胖患者都应该筛查应该筛查OSAOSA。术前术前OSA，颈围，颈围43cm和是预测肥胖患者困难和是预测肥胖患者困难气
5、道的独立敏感指标。气道的独立敏感指标。三、肥胖相关疾病三、肥胖相关疾病-肥胖低通气综合征肥胖低通气综合征低通气综合征是指肥胖患者低通气综合征是指肥胖患者（BMI30kg/m2BMI30kg/m2）合并清醒时动）合并清醒时动脉高二氧化碳血症脉高二氧化碳血症（PaCO245mmHgPaCO245mmHg），且除外其他），且除外其他已知的导致低通气的原因。低确已知的导致低通气的原因。低确切机制目前还不明确。但较为公切机制目前还不明确。但较为公认的观点是：严重认的观点是：严重OSAOSA患者由于患者由于长期存在夜间低氧血症和高二氧长期存在夜间低氧血症和高二氧化碳血症，呼吸中枢对高二氧化化碳血症，呼吸中
6、枢对高二氧化碳血症的敏感性逐渐降低，呼吸碳血症的敏感性逐渐降低，呼吸的驱动最终只能依赖于低氧血症，的驱动最终只能依赖于低氧血症，从而导致二型呼吸衰竭从而导致二型呼吸衰竭三、肥胖相关疾病三、肥胖相关疾病-PickwickianPickwickian综合征综合征 由于腹腔和胸壁脂肪组织太多，影响呼吸运动，肺部通气由于腹腔和胸壁脂肪组织太多，影响呼吸运动，肺部通气不良，换气受限，导致二氧化碳潴留，呈呼吸性酸中毒；血二氧不良，换气受限，导致二氧化碳潴留，呈呼吸性酸中毒；血二氧化碳分压升高，动脉血氧饱和度下降，氧分压下降，出现紫绀，化碳分压升高，动脉血氧饱和度下降，氧分压下降，出现紫绀，红细胞增多；同时
7、静脉回流郁滞，静脉压升高，颈静脉怒张，肝红细胞增多；同时静脉回流郁滞，静脉压升高，颈静脉怒张，肝肿大，肺动脉高压，右心负荷加重；由于脂肪组织大量增加，血肿大，肺动脉高压，右心负荷加重；由于脂肪组织大量增加，血总循环量随之增加，心输出量和心搏出量加大，加重左心负荷，总循环量随之增加，心输出量和心搏出量加大，加重左心负荷，出现高搏出量心衰，构成匹克威克综合症。出现高搏出量心衰，构成匹克威克综合症。病人表现为呼吸困难，不能平卧，间歇或潮式呼吸，脉搏病人表现为呼吸困难，不能平卧，间歇或潮式呼吸，脉搏快速，可有紫绀、浮肿、神志不清、嗜睡、昏睡等。快速，可有紫绀、浮肿、神志不清、嗜睡、昏睡等。四、围术期管
8、理四、围术期管理-术前访视术前访视病史、体格检查、辅助检查病史、体格检查、辅助检查重点关注重点关注合并症合并症尤其呼吸循环系统尤其呼吸循环系统判断是否面罩通气困难或者困难插管及其程度判断是否面罩通气困难或者困难插管及其程度四、围术期管理四、围术期管理-术前用药术前用药包括抗焦虑药、镇痛药、抗包括抗焦虑药、镇痛药、抗胆碱能药物、抑酸药以及预胆碱能药物、抑酸药以及预防吸入性肺炎和深静脉血栓防吸入性肺炎和深静脉血栓形成（形成（DVTDVT）的药物。）的药物。肌注不可靠肌注不可靠四、围术期管理四、围术期管理-术中管理术中管理物品准备齐全包括物品准备齐全包括抢救抢救设备设备，重点在，重点在气道管理气道管
9、理推荐监测推荐监测V5V5导联导联推荐监测直接动脉血压推荐监测直接动脉血压轻度头高脚低位可明显改善氧轻度头高脚低位可明显改善氧合合应该持续肌松监测应该持续肌松监测血容量可以按血容量可以按65ml/kg65ml/kg粗略计粗略计 算，尚无可靠计算方式算，尚无可靠计算方式输液很重要，未找到明确公式输液很重要，未找到明确公式五、肥胖病人麻醉遇到的特殊问题五、肥胖病人麻醉遇到的特殊问题区域阻滞区域阻滞失败率高，易反复穿刺失败率高，易反复穿刺使用神经刺激仪、超声定位提高成功率使用神经刺激仪、超声定位提高成功率蛛网膜下蛛网膜下腔阻滞腔阻滞坐位更易穿刺，药量为正常人坐位更易穿刺，药量为正常人2/32/3平面
10、不易调控，需在平面不易调控，需在T5T5以下，否则容易呼吸抑制以下，否则容易呼吸抑制不推荐不推荐硬膜外阻硬膜外阻滞滞穿刺更困难，易出血，药量为正常者穿刺更困难，易出血，药量为正常者2/32/3，可用超声定位，可用超声定位监测标准同全麻，随时做好抢救准备监测标准同全麻，随时做好抢救准备五、肥胖病人麻醉遇到的特殊问题五、肥胖病人麻醉遇到的特殊问题-全身麻醉全身麻醉1、诱导插管诱导插管 对那些超过理想体重对那些超过理想体重75%75%的的肥胖病人；张口不能看到悬雍肥胖病人；张口不能看到悬雍垂；经表麻后放入咽喉镜看不垂；经表麻后放入咽喉镜看不到会厌以及有到会厌以及有SASSAS的病人，应选的病人，应选
11、择择清醒气管插管清醒气管插管。对肥胖病人施行快速气管插对肥胖病人施行快速气管插管操作应尽量在管操作应尽量在2 2分钟分钟内完成。内完成。较理想的插管体位应该是较理想的插管体位应该是将患者的头、颈部适当垫高，将患者的头、颈部适当垫高，呈头高斜坡状，使下颌明显呈头高斜坡状，使下颌明显高于患者的胸骨水平高于患者的胸骨水平五、肥胖病人麻醉遇到的特殊问题五、肥胖病人麻醉遇到的特殊问题-全身麻醉全身麻醉2 2、药物使用药物使用：为避免肥胖患者术后残余肌松作用，：为避免肥胖患者术后残余肌松作用，非去极化肌松药按理想体重给药较为合适，大多数非去极化肌松药按理想体重给药较为合适，大多数静脉麻醉药包括阿片类药则适
12、于按瘦体重给药静脉麻醉药包括阿片类药则适于按瘦体重给药 丙泊酚丙泊酚实际体重体重瑞芬太尼瑞芬太尼瘦体重瘦体重依托咪酯理想体重维库溴铵理想体重右美托咪定无明确数据罗库溴铵理想体重芬太尼瘦体重顺式阿曲库铵理想体重瘦体重瘦体重无脂肪体重无脂肪体重3 3、拔管、拔管气管拔管指征气管拔管指征有匹克威克综合征的肥胖病人，有匹克威克综合征的肥胖病人，术后第一天应预防性机械扶助通气，以防低术后第一天应预防性机械扶助通气，以防低氧血症。无此综合征者也应严格掌握气管拔氧血症。无此综合征者也应严格掌握气管拔管指征，包括：管指征，包括：病人完全清醒；病人完全清醒；肌松药肌松药及阿片类药残余作用已完全消失；及阿片类药残
13、余作用已完全消失；吸入吸入40%40%氧时，氧时，pH=7.357.45pH=7.357.45，PaO210.7kpaPaO210.7kpa（80mmHg80mmHg）或）或SpO2?96%SpO2?96%，PaCO26.7kpaPaCO25ml/kg5ml/kg；循环功能稳定。拔管后仍应继续循环功能稳定。拔管后仍应继续面罩吸氧，并监测面罩吸氧，并监测SpO213SpO213天天六、总结（五危险、四困难、四要求）六、总结（五危险、四困难、四要求）五危险五危险仰卧位头低位仰卧位头低位无插管，过多无插管，过多辅助药辅助药术后肺部并发术后肺部并发症症并发肺高压快并发肺高压快速补液速补液合并高血压冠合并高血压冠心病，发生低心病，发生低血压血压四困难四困难静脉穿刺静脉穿刺气管插管气管插管椎管穿刺椎管穿刺诊断脱水诊断脱水四要求四要求晚拔管晚拔管防高温防高温轻加压轻加压细观察（呼吸）细观察（呼吸）结束！结束！
