1、肿瘤治疗相关呕吐防治指南肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）版）中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMC）内容化疗所致恶心和呕吐-CINV的临床类型-抗肿瘤药物致吐级别-CINV的危险因素-CINV的预防与治疗放疗所致恶心和呕吐阿片类药物所致恶心呕吐肿瘤切除手术所致恶心和呕吐不良反应和并发症的处理阿瑞匹坦在各止吐指南中的地位预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute迟发性呕吐Delayed化疗24 hours具有中高度催吐反应的化疗引
2、起的恶心呕吐反应至少持续3天CINV的的临床床类型型u爆发性呕吐：预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐u难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败化疗药物的致吐性分级四个致吐四个致吐风险组高度高度几乎所有患者几乎所有患者(90%)存在风险存在风险中度中度30%-90%的患者的患者存在存在风险风险低度低度10%-30%的患者的患者存在存在风险风险极低度极低度低于低于10%的患者的患者存在存在风险风险级别药物静脉给药口服给药高度催吐危险（呕吐发生率90%）顺铂顺铂AC方案（阿霉素或表阿霉素方案（阿霉素或表阿霉素+环环磷酰胺）磷酰胺）环磷酰胺1500 mg/m2卡莫司汀250 mg/m2阿霉素60 mg
3、/m2表阿霉素90 mg/m2异环磷酰胺2 g/m2氮芥氮烯咪胺（达卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐危险（呕吐发生率30%90%）白介素-2（12001500）万IU/m2阿米福汀300 mg/m2苯达莫司汀卡铂卡莫司汀250 mg/m2环磷酰胺1500 mg/m2阿糖胞苷200 mg/m2奥沙利铂甲氨喋呤250 mg/m2阿霉素60 mg/m2表阿霉素90 mg/m2伊达比星异环磷酰胺500万IU/m2，50 mg/m2，250 mg/m2丝裂霉素米托蒽醌紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞喷司他丁 普拉曲沙2塞替派拓扑替康卡培他滨替加氟氟达拉滨沙利度胺足叶乙甙来那度胺轻微催吐危险（呕吐发生率10%）
4、门冬酰胺酶博来霉素（平阳霉素）克拉屈滨（2-氯脱氧腺苷）阿糖胞苷100mg/m2长春瑞滨地西他滨右雷佐生3氟达拉滨干扰素500万IU/m2苯丁酸氮芥羟基脲美法仑硫鸟嘌呤甲氨蝶呤CINV的危险因素患者特征-性别，年龄，体力状况，焦虑-酒精摄入史，晕动病史，基础疾病以及既往化疗的呕吐控制化疗特异性因素化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能-剂量强度-剂量密度-输注速度-给药途径化疗所致恶心呕吐治疗的主要原则预防为主在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐风险，制定个体化呕吐防治方案，在化疗前给予预防性的止吐治疗。在末剂化疗后，接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者，恶心/呕吐风险分别至少持续3天和2天。因
5、此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。抗抗肿瘤瘤药物所致物所致恶心和呕吐的心和呕吐的预防防高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推荐在化疗前采用三药方案，包括单剂量5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂。三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他的高催吐方案均为2A级别。抗抗肿瘤瘤药物所致物所致恶心和呕吐的心和呕吐的预防防中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推荐第1天采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第2和第3天继续使用地塞米松。对于卡铂300mg/m2，环磷酰胺6001000mg/m2，和阿霉素50mg/m2所致恶心呕吐预防的推荐级别为1；其他的除特殊标注之
6、处，均为2A级别。对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，比如卡铂300mg/m2，环磷酰胺6001000mg/m2，和阿霉素50mg/m2，推荐在地塞米松和5-HT3受体拮抗剂的基础上，加上阿瑞匹坦（2A）。抗抗肿瘤瘤药物所致物所致恶心和呕吐的心和呕吐的预防防低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐（2A）抗抗肿瘤瘤药物所致物所致恶心和呕吐的心和呕吐的预防防轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（2A）。尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并
7、不常见，但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案（2A）。抗抗肿瘤瘤药物所致物所致恶心和呕吐的心和呕吐的预防防多日化疗所致恶心及呕吐的预防：5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致CINV的标准治疗，通常主张在化疗期间每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后2-3天（2A）。一项国内的期临床研究数据支持帕洛诺司琼预防多日化疗方案的CINV(顺铂3日化疗方案，帕洛诺司琼0.25mg d1、d3用药；顺铂5日化疗方案，帕洛诺司琼0.25mg d1、d3、d5用药）（2A）对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入阿瑞
8、匹坦（2A）。放疗所致恶心呕吐（RINV）不同照射部位的催吐风险以及预防与治疗催吐风险照射部位防治方案证据/推荐级别高度催吐性风险全身放疗（TBI），全淋巴系统照射每次放疗前预防性给予5-HT3受体拮抗剂，并可考虑加用地塞米松2A（加入地塞米松：3）中度催吐性危险全腹照射，上腹部照射每次放疗前预防性给予5-HT3受体拮抗剂，并可以短期应用地塞米松2A（加入地塞米松：3）低度催吐性危险下胸部、盆腔（下腹部），头颅，颅脊髓（背部），头颈5-HT3受体拮抗剂作为预防治疗或补救治疗。一旦出现呕吐进行解救治疗后，建议预防性应用5-HT3受体拮抗剂治疗直至放疗结束3轻微催吐性风险四肢，乳腺多巴胺受体拮抗剂
9、或5-HT3受体拮抗剂作为补救治疗3阿片类药物所致恶心呕吐阿片类药物所致恶心呕吐的预防和治疗推荐以5-HT3受体拮抗剂、地塞米松或氟哌啶的一种或两种作为首选预防药（2A）。如果仍发生恶心呕吐，可叠加另一种药物（2B），或对顽固性恶心呕吐加用小剂量酚噻嗪类药，抗胆碱药（东莨菪碱），或阿瑞匹坦（C）。已证明增加单一抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增强作用有限，而联合使用作用机制不同的药物可发挥相加或协同作用（2A）。肿瘤切除手术所致恶心和呕吐（PONV）PONV主要危险因素主要主要PONV危险因素：危险因素：女性；女性；有晕动病或有晕动病或PONV病史；病史；不吸烟酗酒；不吸烟酗酒；使用阿片类或曲马多等
10、药物镇痛；使用阿片类或曲马多等药物镇痛；年轻年轻PONV风险级别：风险级别：低危患者：具备上述任一种情况者；低危患者：具备上述任一种情况者；中危患者：具备上述任中危患者：具备上述任2种情况；种情况；高危患者：具备上述任高危患者：具备上述任3种或以上。种或以上。药物预防和治疗原则1)对有危险因素的患者，应根据危险因素的多少酌情采用对有危险因素的患者，应根据危险因素的多少酌情采用1-3种止吐药物进行预防；种止吐药物进行预防；2)无论是预防或治疗，不同作用机制的止吐药物合用，作用无论是预防或治疗，不同作用机制的止吐药物合用，作用相加而不良反应无明显叠加，联合用药的防治作用均优于相加而不良反应无明显叠
11、加，联合用药的防治作用均优于单一用药；单一用药；3)增加药物剂量、重复使用同作用机制的药物，往往不能显增加药物剂量、重复使用同作用机制的药物，往往不能显著提高防治恶心呕吐效果；著提高防治恶心呕吐效果；4)预防用药应考虑药物起效和持续作用时间，一般应于手术预防用药应考虑药物起效和持续作用时间，一般应于手术结束前给予静脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断结束前给予静脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断给药。给药。预防和治疗的药物推荐一线药物:糖皮质激素、5-HT3受体拮抗剂、丁酰苯类二线药物:甲氧氯普胺、小剂量氯丙嗪、阿瑞匹坦、帕洛诺司琼、东莨菪碱透皮贴剂注:地塞米松发挥作用约需3小时，应在术
12、前、术中或给予阿片类药物以前给药，常用剂量5-10mg，天次；甲强龙，20-40mg/天。:昂丹司琼4-8mg/6-8小时，或格拉司琼2mg1天1-2次，或多拉司琼100mg/天。:氟哌利多1.5-2.5mg/天；氟哌啶1.0-1.5mg/天.:甲氧氯普胺作用效果与剂量相关，但40-50mg天的有效剂量不仅在老人和小儿，即使在成人也易导致锥体外系统症状。:氯丙嗪因可引起血管扩张、血压下降和深度镇静，昏睡，仅用于顽固性术后恶心呕吐且用量应小（5-10mg/次）。:需在手术前或手术结束前小时给予，作用持续72小时.不良反应和并发症的处理常见不良反应及处理电解解质紊乱：紊乱：纠正低正低钾血症血症为主
13、主便秘：便秘：饮食、按摩、食、按摩、针灸、灸、缓泻泻剂、低、低压灌灌肠腹腹胀：禁食、胃：禁食、胃肠减减压、针灸、全灸、全肠外外营养养头痛：物理治痛：物理治疗、按摩、按摩、针灸、解灸、解热镇痛痛药锥体外系症状：停体外系症状：停药，对症症处理（莨菪碱、苯海拉理（莨菪碱、苯海拉敏、地西潘等）敏、地西潘等）意美在各止吐指南中的地位1.Basch MG et al.J Clin Oncol.2011;31:41894198.2.National Comprehensive Cancer Network.Clinical Practice Guidelines in OncologyV.1.2014:An
14、tiemesis.Available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/antiemesis.pdf.V1,2014.3.Eaton LH,Tipton JM.Chemotherapy-induced nausea and vomiting.In:Putting Evidence Into Practice:Improving Oncology Patient Outcomes.Pittsburgh,PA:Oncology Nursing Society;2009:6383.4.肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）5.MASCC/
15、ESMO Antiemetic Guideline 2013目前各国指南对于意美的推荐Chemotherapy typeASCO1NCCN2ONS PEP3中国中国4MASCC/ESMO5 HEC(including AC regimens)AC-containing regimens-MEC regimens 1,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版。2,NCCNGuidelines.AntiemesisVersionI.2014.3,EthanB,etal.2011ASCO.4，MASCC/ESMOAntiemeticGuideline2013意美在主要止吐指南中的地位国际主要止吐指南（N
16、CCN，MASCC）和中国止吐指南，一致推荐意美三药方案一线预防高度催吐性和高风险的中度催吐性化疗引起的CINV，从化疗第一周期第一天开始使用。HECMEC多日化疗急性延迟性急性延迟性HECACHECACMASCC/ESMO201345-HT3RA+Dex+意美5-HT3RA+Dex+意美Dex+意美意美ornonePALO+DexDex5天顺铂:5-HT3RA+Dex+意美HECMEC多日化疗急性延迟性急性延迟性China201315-HT3RA+Dex+意美劳拉西泮,H2受体阻滞药,质子泵抑制剂Dex+意美劳拉西泮,H2受体阻滞药,质子泵抑制剂5-HT3RA+Dex意美劳拉西泮,H2受体阻
17、滞药,质子泵抑制剂5-HT3RA/Dex意美劳拉西泮,H2受体阻滞药,质子泵抑制剂高度催吐性或高迟发性恶心呕吐风险的多日化疗方案，加用意美NCCN201325-HT3RA+Dex+意美劳拉西泮,H2受体阻滞药,质子泵抑制剂Dex+意美劳拉西泮,H2受体阻滞药,质子泵抑制剂5-HT3RA+Dex意美劳拉西泮,H2受体阻滞药,质子泵抑制剂5-HT3RA/Dex/Dex意美(ifusedinDay1)劳拉西泮,H2受体阻滞药,质子泵抑制剂高度催吐性或高迟发性恶心呕吐风险的多日化疗方案，加用意美ASCO201135-HT3RA+Dex+意美Dex+意美PALO+Dex或5-HT3+Dex意美Dex意美5天顺铂:5-HT3RA+Dex+意美谢谢!
