1、狂犬病（rabies）100%死亡率，切莫存侥幸心理 by 烈日星辰Contents目录概述概述病原学病原学流行病学流行病学发病机制病机制病理病理变化化临床表床表现实验室室检查诊断与断与鉴别诊断断治治疗及及预后后预防防Part One概述概述01011-1 概述概述狂犬病又名恐水症(hydrophobia)是由狂犬病毒引起的，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。病死率100%。狂犬病概述狂犬病概述 Part Two病原学病原学02022-1 病原学病原学A.Negri body.尼氏小体B
2、Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵体内大量核糖核蛋白 C.Budding rabies virus.排出狂犬病病毒狂犬病毒狂犬病毒于于1962年首次在电镜下被年首次在电镜下被发现发现2-1病原学病原学狂犬病毒属棒状病毒科狂犬病毒属棒状病毒科(Rhabdoviridae)拉沙病毒属（拉沙病毒属（Lyssa virus）。）。呈子弹状或试管状，直径呈子弹状或试管状，直径7580nm，长，长180nm，病毒中心为单股，病毒中心为单股负链负链RNA病毒，有核衣壳和病毒，有核衣壳和包膜。包膜。狂犬病毒对外界因素抵抗力不强，狂犬病毒对外界因素抵抗力不强
3、1002min被灭活；易为紫外线、被灭活；易为紫外线、新洁尔灭、碘酒、高锰酸钾、乙醇、甲醛等灭话。病毒在冰冻状新洁尔灭、碘酒、高锰酸钾、乙醇、甲醛等灭话。病毒在冰冻状态下可长期态下可长期存活。存活。2-1 病原学病原学含含5种主要蛋白种主要蛋白：糖蛋白糖蛋白（G）核蛋白核蛋白（N）转录酶转录酶大蛋白（大蛋白（L）磷蛋白磷蛋白（P P）和和质蛋白（质蛋白（M）狂犬病病毒狂犬病病毒Part Three流行病学流行病学03033-1 传染源传染源带狂犬病毒的狂犬病毒的动物是本病的物是本病的传染原，家畜中以犬染原，家畜中以犬为主，其次主，其次为猫、猪和牛、猫、猪和牛、马等。等。我国狂犬病的主要我国狂
4、犬病的主要传染源是病犬，一些貌似健康的犬的唾液中可染源是病犬，一些貌似健康的犬的唾液中可带病毒，病毒，带毒率可达毒率可达22.4%，也能，也能传播狂犬病。播狂犬病。一般来一般来讲,病人不是病人不是传染源，不形成人与人之染源，不形成人与人之间的的传播播.因其唾液中含的病毒量因其唾液中含的病毒量较少。少。3-1 传染源传染源传染源传染源77%19%4%3-1 传染源传染源发病初期行为异常可有两种：1.多表现为恐惧，对主人异常友好，但轻微刺激即会咬人，多咬陌生人。2.另一些离群孤僻，对主人淡漠无情。约2周进入兴奋状态，叫声改变，乱窜。走路时夹尾巴直走，常突然咬人和乱咬其他动物，吞食异常，不认熟人，大
5、量流涎后发展为麻痹，呼吸中枢麻痹而死亡。从发病至死亡约3-7天。狂犬表现狂犬表现3-2 传播途径传播途径病毒主要通病毒主要通过咬咬伤传播。播。也可由也可由带病毒犬的唾液，病毒犬的唾液，经各种各种伤口侵入。口侵入。少数可在宰少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等病犬、剥皮、切割等过程中被感染。程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可蝙蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可经呼吸道呼吸道传播。播。Part Four发病机制发病机制0404感染 人类感染主要通过含有狂犬病毒的动物咬伤。4-1 发病机制发病机制潜伏 病毒复制，穿入临近神经末梢并沿轴突向中央神经组织移动。临床症状 颅内播散感染可能 离开中枢，并沿内
6、外分泌腺排除(在此阶段唾液可查到病毒)12344-1 发病机制发病机制被动物咬伤而感染病毒病毒在伤口周围肌肉细胞中复制通过肌肉周围神经末梢进入神经系统在神经系统中向心性移动进入大脑细胞引起全脑炎在唾液中排出病毒4-1 发病机制发病机制狂犬病毒致病狂犬病毒致病过程的三个程的三个阶段段神神经外小量增殖期外小量增殖期病毒先在局部病毒先在局部伤口附近的横口附近的横纹肌肌细胞内小量增殖，通胞内小量增殖，通过和神和神经肌肉接肌肉接头的乙的乙酰胆碱受体胆碱受体结合，侵入附近的末梢神合，侵入附近的末梢神经。从局部。从局部伤口至侵入周口至侵入周围神神经不短于不短于72小小时，最，最长可达可达12周。周。侵入中枢
7、神侵入中枢神经期期病毒沿神病毒沿神经的的轴索索浆向中枢神向中枢神经作向心性作向心性扩散，以每小散，以每小时3mm速度速度(5cm/d)，复制，复制缓慢，至脊髓的背根神慢，至脊髓的背根神经节后，再大后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到达量繁殖，然后入侵脊髓并很快到达脑部，波及整个部，波及整个CNS。主要。主要侵犯侵犯脑干和小干和小脑等等处的神的神经细胞，一般不侵入血流。胞，一般不侵入血流。向各器官向各器官扩散期散期随后病毒从中枢神随后病毒从中枢神经向周向周围神神经离心性离心性扩散，侵入各器官散，侵入各器官组织。由于迷走、舌咽及舌下由于迷走、舌咽及舌下脑神神经核受核受损，致吞咽肌及呼吸肌，致吞咽肌
8、及呼吸肌痉挛，可出可出现恐水，吞咽和呼吸困恐水，吞咽和呼吸困难等症状。等症状。交感神交感神经受累受累时可出可出现唾液分泌和出汗增多。唾液分泌和出汗增多。迷走神迷走神经节、交感神、交感神经节和心和心脏神神经节受受损时，可引起病人心，可引起病人心血管功能紊乱，可血管功能紊乱，可导致心致心脏骤停，突然死亡。停，突然死亡。Part Five病理变化病理变化05052-1病理变化病理变化Negri 小体小体 为为狂犬病毒的集落，最常见于海马的大锥体细胞和小脑的浦狂犬病毒的集落，最常见于海马的大锥体细胞和小脑的浦肯野（肯野（Purkinje）细胞中。该小体位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径）细胞中。该小体
9、位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径310m，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。主要为急性弥漫性主要为急性弥漫性脑脊髓炎脑脊髓炎 以大脑基地面海马回和脑干部位（中脑、以大脑基地面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。5-1 病理变化病理变化l脑细胞中狂犬病病毒电镜照片，放大64000倍。l环绕在光滑灰色圆圈周围的子弹样颗粒就是狂犬病病毒。l圆圈是尼氏小体。Negri小体小体Part Six临床表现临床表现06066-1 临床表现临床表现潜伏期潜伏期长短不一，短不一，5日至日至19年或更年或更长，一般一般13个月个月
10、典型典型临床床经过分分为3期。期。前驱期前驱期常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠。对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感具有诊断意义的早期症状是：在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。见于80%的病例。本期持续24天。兴奋期兴奋期 表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情，多动，易激惹。恐水、怕风为突出表现。体温常升高(3840)。恐水为本病的特征：典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。外界多种刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致
11、呼吸困难和发绀。患者交感神经功能常呈亢进，表现为大量流涎，乱吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血压上升。病人神志多清晰，可出现精神失常，幻视幻听等。本期约13天。麻痹期麻痹期 患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，由安静进入昏迷状态。最后因呼吸、循环衰竭死亡。该期持续时间较短。一般618小时。本病全病程一般不超过6天。6-1 临床表现临床表现麻痹型(静型)：少见。以脊髓或延髓受损为主。常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因瘫痪死亡。上述为狂躁型临床表现。Part Seven实验室检查实验室检查0707周围周围血象及脑脊液血象及
12、脑脊液 白细胞白细胞总数轻至中度增多总数轻至中度增多(12.030.0109/L)，中性粒细胞占，中性粒细胞占80以上以上。脑脑脊脊液液细细胞胞数数可可稍稍增增多多（大大多多在在200以以内内，以以淋淋巴巴细细胞胞为为主主），蛋蛋白白质质可可轻轻度度增增高高，糖及氯化物正常。糖及氯化物正常。病原学检查病原学检查 病毒分离。病毒分离。取病人的唾液取病人的唾液、脑脊液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需1周才有结果。周才有结果。脑组织脑组织检查。检查。取取动动物物或或死死者者的的脑脑组组织织作作切切片片染染色色，镜镜检检在在神神经经细细胞胞浆浆内内找找内内基基小小体
13、体；或或用用RTPCR检测狂大病毒核酸，任一项阳性时可确诊。检测狂大病毒核酸，任一项阳性时可确诊。免疫学检查免疫学检查 抗原检测：可取角膜印片、发根皮肤活检组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率可达98%。抗体检测：测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值。但由于病程第8天前不易测出，而患者发病后很快死亡，故意义不大。Part Eight诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断08088-1诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断：断：流行病学史有被犬或病流行病学史有被犬或病兽咬咬伤或抓或抓伤史。史。临床表床表现典型症状如恐水、怕典型症状如恐水、怕风、咽喉、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬，或怕光
14、怕声、多汗、流涎和咬伤处出出现麻木、感麻木、感觉异常等即可作出异常等即可作出临床床诊断。断。确确诊有有赖于病毒抗原，病毒核酸、尸于病毒抗原，病毒核酸、尸检脑组织中的内格里小体或病毒分离等中的内格里小体或病毒分离等实验室室检查。鉴别诊断断：破破伤风 破破伤风有外有外伤史，患者牙关史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度等特点，而无高度兴奋、恐水症状。、恐水症状。预后良好。后良好。病毒性病毒性脑膜膜脑炎炎 病毒性病毒性脑膜膜脑炎早期多有意炎早期多有意识障碍和障碍和脑膜刺激征，膜刺激征，对症治症治疗后大后大多康复。多康复。脊髓灰脊髓灰质炎炎。Part Nine治疗及预
15、后治疗及预后09099-1治疗及预后治疗及预后治治疗：临床曾应用多种药物如-干扰素、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均告失败。发病后以对症综合治疗为主。单室严格隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂；加强监护治疗，包括给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。纠正心律失常、稳定血压，出现脑水肿时给予脱水剂等。预后：狂犬病后：狂犬病是所有是所有传染病中最凶染病中最凶险的病毒性疾病的病毒性疾病,其病死率达其病死率达100。Part Ten预防预防101010-1 管理传染源管理传染源以犬的管理为主。已有50多个国家和地区采取捕杀
16、野犬、管理和免疫家犬和对进口动物检疫等措施，已达到消灭或基本消灭了人狂犬病，病死动物应予焚毁或深埋处理。管理管理传染源传染源 10-2 伤口处理伤口处理应尽快用20肥皂水或01新洁尔灭(季胺类消毒液)反复冲洗至少半小时(季胺类与肥皂水不可合用)力求去除狗涎，挤出污血。冲洗后用70酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭伤口，一般不予缝合或包扎，以便排血引流。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部和周围行局部浸润注射。尚要注意预防破伤风及细菌感染。伤口处理伤口处理10-3 预防接种预防接种1.疫苗接种暴露后预防：凡被犬咬伤者、或被其它可疑动物咬伤、抓伤者、或医务人员的皮肤破损处被狂犬病病人唾液玷污时均
17、需作暴露后预防接种。暴露前预防：用于高危人群，即兽医、山洞探险者、从事狂犬病毒研究的实验人员和动物管理人员。目前主要使用安全有效的细胞培养疫苗。预防接种预防接种 预防注射方法暴露前预防：接种3次，每次2 ml，肌注，于0、7、21日进行；23年加强注射一次。暴露后预防：共接种5次，每次2ml，肌注，于0、3、7、14和30日完成，如严重咬伤，可全程注射10针，于当日至第6日每日一针，随后于10、14、30、90日各注射一针。10-3 预防接种预防接种2.免疫球蛋白注射人抗狂犬病毒免疫球蛋白(HRIG)，用量为20Ukg，马抗狂犬病毒免疫血清(简称马抗血清)为40Ukg，总量一半在伤口行局部浸润注射，剩余剂量作臂部肌肉注射。为避免马血清的过敏反应，注射前应作皮肤过敏试验，过敏者可脱敏注射。预防接种预防接种 THANK YOU by 烈日星辰
