1、王楼镇王菜园小学留守儿童家庭情况调查表性别 年龄 年级 一、 家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（ ）元2、主要收入来源：A农业 B经商 C外出打工 D其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲 B父亲（2）隔代监护：A祖父母 B外祖父母 （3）亲戚监护 （4）同辈监护 （5）其他寄养监护 （6）独立生活2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他4、对被监护人的态度：A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况： A比父母在家时好 B
2、与父母在家时一样 C比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A有 B无3、帮监护人干家务情况： A常做 B偶然做一些 C不做四、 情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上3、父亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上4、母亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年C半年至一年 D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话 B书信 C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B一周到一个月 C不
3、固定 D不联系8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年 C一年多 D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念 C 不想念12、愿意父母出去打工吗？ A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意13、你有心理话最想对谁说？ A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友14、与临时监护人说心里话吗？ A常说 B有时说 C不愿说15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意 B 说一点 C不愿意16、你最希望和谁住在一起？A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹D亲戚 E同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有 B有时有 C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他原因（ ） 19、你喜欢班集体吗？A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢 20、你内心有压力吗？ A比较大 B一般 C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢 B一般 C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往，孤僻
