1、病案首页质控制度及质控考核细则依据中医住院病案首页数据填写质量规范暂行 规定，为强化医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策 提供依据,经研究决定对病案首页展开质量控制工作，特建 立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照中医住院首页数据填写质 量规范及我院病案首页管理规定要求完整填写病案首 页及管理附页.二、我院病案首页填写要求如下未说明部分按照我院 病案首页管理规定执行：1。患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支 付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系 等.2. 主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对
2、身体健 康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。 主要诊断一般只填写一个疾病.3. 出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。4. 手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作 名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医 师。5. 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒 原因简单写成药物，而不具体记录药物名称。6. 医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏必须住院医师、主治医师、副主任医师各 自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成 查房的主治及副主任医师签名
3、7. 主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。8. 其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、 诊断符合状况、药物过敏、临床路径、血型及输血状况等项 目.9. 无内容填写的项目，应划上“-，不得空白。三、我院病案首页质量控制执行院科两级负责制。1。科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量 进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处,住院医 师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小 组组长检察并记录做好质控记录，科主任催促全科病案首页 填写，争取把缺陷控制在科室内。2。医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级 质控.3。病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在
4、 缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。4. 病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写 完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取.5。质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行 抽检，并将病案首页质控状况反馈给科室，以提升各科医师 完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统 计提供正确依据。四、病案首页质量考核1。质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质 控信息。2。医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页 缺陷，每扣1分值扣10元.本制度自下发之日起执行.质控办年 月 日附：住院病案首页质控考核细则项目与分值必填项条件必填项分值基本信息18.5 分个人信息15。5 分医疗机构是0。5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5住院次数是多次出入院病案号 唯一0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是31岁0.5月龄是V1岁国籍是0.5新生儿出生体重是出生28天0.5新生儿入院体重是出生28天出生地是0。5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0。5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5 号码是1现住址 是0。5户口地址是0。5户口地址 是0.5工作单位及地址是0.5工作单位 是0.5工作单位 是0.5联系信息3分联系人姓名是1与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5 号码是1出色文档出色文档
