1、癌症疼痛的评估及护理癌症疼痛的评估及护理赵焕利概 念l疼痛是伴随现有或潜在的组织损伤而产生的心理和生理因素复杂结合的主观感受。l疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号癌症疼痛的发生率l恶性肿瘤的新发病例1100万年l预计到2020年将达到1600万年l恶性肿瘤相关死亡700万年l伴随着恶性肿瘤生存时间的延长，疼痛的发病率也在增加l大约50的癌症患者和95的晚期癌症和转移癌症患者都有疼痛的发生 癌症疼痛的发生率l45的的癌癌症症患患者者其其疼疼痛痛未未得得到到有有效效缓解缓解l在在新新近近诊诊断断的的癌癌症症患患者者中中，约约有有30有不同程度的疼痛有不同程度的疼痛l约约有有30的的患
2、患者者临临终终前前的的严严重重疼疼痛痛没有得到有效缓解没有得到有效缓解l在我国有在我国有69的患者伴有癌痛的患者伴有癌痛癌 痛 评 估 原 则l最重要的：最重要的：1.病病人人的的主主诉诉（要要接接受受、不不怀怀疑疑、有有反反应应、评估原因，不可直接说叫医生。）评估原因，不可直接说叫医生。）2.病人的家庭成员或其他主要照顾者病人的家庭成员或其他主要照顾者3.行行为为表表现现如如面面部部表表情情身身体体动动作作、哭哭泣泣（不不建议，因对刺激反应不同。）建议，因对刺激反应不同。）l最不重要的：最不重要的：1.测测量量生生命命体体征征如如呼呼吸吸、血血压压等等变变化化。（只只有出现合并症才会变化）有
3、出现合并症才会变化）评 估 误 区评估误区关于安慰剂的使用问题l患者张先生，患者张先生，69岁，肺癌骨转移，目岁，肺癌骨转移，目前疼痛治疗医嘱：美施康定前疼痛治疗医嘱：美施康定60mgq12h，22:00突发疼痛，诉突发疼痛，诉10级给予级给予吗啡吗啡5mgim，23:00再诉疼痛难忍，再诉疼痛难忍，医嘱开了生理盐水医嘱开了生理盐水1ml肌注，你认为肌注，你认为这样做对不对？这样做对不对？评估误区关于安慰剂的使用问题l原因：原因：不能预测病人对安慰剂的反应，再次使不能预测病人对安慰剂的反应，再次使用不再起效。用不再起效。应用安慰剂违反了医学及护理伦理学原则，应用安慰剂违反了医学及护理伦理学原则
4、护理伦理准则告诉我们要说实话、忠于事实。护理伦理准则告诉我们要说实话、忠于事实。尊敬病人，病人有权利得到合理的、有科学尊敬病人，病人有权利得到合理的、有科学依据的治疗。依据的治疗。美国健康医疗政策与研究总属在用止痛药美国健康医疗政策与研究总属在用止痛药原则中特别提出：安慰剂不能用于评估和控原则中特别提出：安慰剂不能用于评估和控制疼痛，只能用于科学研究的盲法实验中。制疼痛，只能用于科学研究的盲法实验中。疼 痛 评 估 工 具：一：评估工具l1、010数字疼痛评估标尺的使用数字疼痛评估标尺的使用l2、目测模拟疼痛评估量表、目测模拟疼痛评估量表l3、疼痛影响面容量表、疼痛影响面容量表l4、主主诉诉
5、疼疼痛痛程程度度分分级级法法（少少使使用用，要量化。）要量化。）备注：对每个症状要知道评估方法，备注：对每个症状要知道评估方法，才能知道评价方法是什么。才能知道评价方法是什么。正确记录疼痛记录单的意义:l1、可以了解基础疼痛强度、可以了解基础疼痛强度l2、可可以以看看出出暴暴发发痛痛的的次次数数，要要3次次天天l3、可以看出疼痛缓解的情况、可以看出疼痛缓解的情况怎样记录疼痛记录单？l新入院病人：新入院病人：无无疼疼痛痛入入院院时时间间相相应应疼疼痛痛强强度度0的的格格子子内内划划红色红色“X”有疼痛有疼痛提出护理诊断提出护理诊断疼疼痛痛：记记录录当当时时的的疼疼痛痛强强度度，于于每每天天2pm
6、记记录录过过去去24小小时时的的平平均均疼疼痛痛强强度度红红笔笔连连线线，如如果果出出现现暴暴发发病病，记记录录在在就就近近时时间间点点上上，记记录录疼疼痛痛治治疗疗后后疼疼痛痛缓缓解解程程度度，特特殊殊情情况况如如合合并并其其他他不不适适或或给给予予指指导导 护护理理措措施施，记记录在护理记录单中。录在护理记录单中。评 估 内 容 及 护 理 功 能：1、一般情况l疾病情况、疼痛史、疼痛部位、强疾病情况、疼痛史、疼痛部位、强度、性质、频率、加重和缓解的因度、性质、频率、加重和缓解的因素、既往疼痛治疗药物、时间、素、既往疼痛治疗药物、时间、剂量、途径、缓解程度、不良反应。剂量、途径、缓解程度、
7、不良反应。（通过询问要了解哪个环节出现问（通过询问要了解哪个环节出现问题）题）如何制定疼痛控制的护理目标？l现实、可行现实、可行l共共同同制制定定，并并帮帮助助他他们们达达到到目目标标：疼疼痛痛3级级，暴暴发发痛痛要要3次次天天，舒舒适适，恢恢复复功能功能l记记录录、评评价价措措施施实实施施的的效效果果，确确定定目目标标是否达到是否达到l一一般般疼疼痛痛强强度度超超过过4，就就会会影影响响舒舒适适和和功功能活动，不能为病人接受能活动，不能为病人接受如何教会患者正确使用疼痛评估量表？l1、告知尺的含义：、告知尺的含义：13级表示轻度疼痛；级表示轻度疼痛；4-6级表示中度疼痛；级表示中度疼痛；79
8、级表示重度疼痛；级表示重度疼痛；0级表示不痛；级表示不痛；10级表示剧痛级表示剧痛；l2、确认患者是否理解，让其复述；、确认患者是否理解，让其复述；l3、疼痛强度要有变化要告知医生；、疼痛强度要有变化要告知医生；l4、告告诉诉学学会会用用此此尺尺的的重重要要性性，是是医医生生调调剂量、用药的依据。剂量、用药的依据。2、评估疼痛对病人功能活动的影响l自自理理活活动动、行行走走能能力力、睡睡眠眠、休休息息、娱娱乐、性生活、家庭角色、社会交往乐、性生活、家庭角色、社会交往l指导护理指导护理自理！陪住，基础护理；自理！陪住，基础护理；活动！持重，病理性骨折，建议订托；活动！持重，病理性骨折，建议订托；
9、睡眠！建议加辅助用药睡眠！建议加辅助用药。3、评估疼痛引起的情绪改变目目的的减减轻轻病病人人的的负负性性情情绪绪，改改善善疼疼痛痛病病人人的生活质量。的生活质量。内内容容焦焦虑虑、无无助助感感、淡淡漠漠、抑抑郁郁、自自杀杀倾倾向、失控感向、失控感抑郁占抑郁占25%-77%表表现现：厌厌食食、疲疲劳劳、体体重重下下降降、烦烦躁躁不不安安、绝望、无价值感、内疚、自杀想法绝望、无价值感、内疚、自杀想法自杀特点：自杀特点：转转瞬瞬即即逝逝，恐恐惧惧难难以以忍忍受受的的疼疼痛痛是是病病人人求求死死的主要原因。的主要原因。护理功能:l心理支持，要对主诉表示认同心理支持，要对主诉表示认同l控制症状，保持舒适
10、控制症状，保持舒适l抗抑郁药物抗抑郁药物4、评估支持系统在疼痛护理中的作用l疼疼痛痛评评估估、心心理理情情绪绪支支持持、提提供供非非药药物物护理措施、解决经济负担护理措施、解决经济负担l积极积极消极消极l家家属属与与患患者者对对疼疼痛痛治治疗疗的的态态度度之之间间的的关关系系提示：一方面发挥家属的积极作用，另一提示：一方面发挥家属的积极作用，另一方面教育对象应包括家属。方面教育对象应包括家属。5、评估病人对疼痛治疗的态度和依从性l不不汇汇报报医医生生的的占占75不不遵遵医医嘱嘱用用止止痛痛药的占药的占54l不汇报疼痛、不按时服药、自行减量、不汇报疼痛、不按时服药、自行减量、延迟、停药、拒绝服药
11、要求针剂的延迟、停药、拒绝服药、要求针剂的现象普遍存在。现象普遍存在。止痛药用药原则回顾给药途径给药途径:首选口服首选口服口服口服 经皮经皮 直肠直肠给药时间给药时间控释制剂要按时给药，控制基础控释制剂要按时给药，控制基础痛，患者痛，患者2424小时都有个基础痛；小时都有个基础痛；即释制剂要随时给药即释制剂要随时给药 选择止痛药癌症止痛三阶梯用药原则l无无 癌癌 痛痛：强强 阿阿 片片 类类 非非 阿阿 片片 类类 辅辅 助助 药药 物物 3ll疼疼痛痛持持续续或或加加重重：弱弱阿阿片片类类非非阿阿片片类类辅助药物辅助药物2ll疼痛持续或加重：非阿片类药物疼痛持续或加重：非阿片类药物辅助药辅
12、助药物物1常见误区及护理指导误区1：针剂注射快，效果好口服口服无创伤无创伤安全安全方便可自行用药方便可自行用药吸收可靠吸收可靠针剂针剂有创伤有创伤不安全（折针、刺不安全（折针、刺伤、污染）伤、污染）需协助需协助吸收不可靠吸收不可靠误区2：不疼的时候没有必要用止痛药l疼痛与其它慢性疾病一样，需要常疼痛与其它慢性疾病一样，需要常规药物治疗规药物治疗误区3：不到万不得以的时候不能使用阿片类止痛药l成瘾？以后用别的止痛药不管用？成瘾？以后用别的止痛药不管用？l用用了了阿阿片片类类药药物物不不等等于于疾疾病病已已经经无无法控制法控制l根据疼痛强度选择不同阶梯止痛药根据疼痛强度选择不同阶梯止痛药l不可无限
13、制增加第一阶梯非甾体抗不可无限制增加第一阶梯非甾体抗炎药的剂量炎药的剂量疼痛患者在疼痛治疗中的常见顾虑解析顾虑1：癌症疼痛不可能真正缓解顾虑2：长期用麻醉性止痛药很容易成瘾顾虑3：疼痛出现意味着病情加重顾虑4：药物副作用比疼痛更难忍受顾虑5：止痛药很容易耐受顾虑6：担心医护人员烦顾虑7：忍受疼痛是坚强的表现顾虑8：担心汇报疼痛分散医生治疗癌症的注意力顾虑9：担心疼痛加重的时候拿不到药顾虑10：经济方面顾虑1：癌症疼痛不可能真正缓解l癌症疼痛不可能完全缓解！癌症疼痛不可能完全缓解！l说了也没用说了也没用顾虑2：长期用麻醉性止痛药很容易成瘾l吗吗啡啡成成瘾瘾？怎怎么么办办？能能少少吃吃就就少少吃吃
14、能能不吃就不吃不吃就不吃l阿阿片片类类药药物物的的精精神神依依赖赖性性,也也称称成成瘾瘾性性，指指为为了了得得到到精精神神上上的的快快感感而而不不择择手手段段地地获取药物的行为，是滥用药物的行为。获取药物的行为，是滥用药物的行为。l阿片类药物用于缓解癌症疼痛，极少发阿片类药物用于缓解癌症疼痛，极少发生成瘾。生成瘾。阿阿片片类类药药物物的的生生理理依依赖赖性性,一一般般在在突突然然停停用用药药物物或或者者同同使使用用时时阿阿片片类类药药物物拮拮抗抗剂剂如如纳纳络络酮时出现。酮时出现。其其典典型型症症状状有有焦焦虑虑、易易怒怒、寒寒战战、关关节节痛痛、流流泪泪、出出汗汗、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹
15、部部痉痉挛挛及及腹腹泻泻，也也称称戒戒断断症症状状。一一般般在在用用药药后后两两周周出出现。现。当当病病因因解解除除后后，应应用用阿阿片片类类药药物物撤撤药药方方案案可可以以避避免免出出现现戒戒断断综综合合征征，即即在在最最初初两两天天每每天天用用前前一一天天的的半半量量，之之后后每每天天减减少少25剂剂量量，直直至至每每日日总总量量30mg，用用两两天天后后即即可可停停药。药。药物滥用l是是指指与与医医疗疗需需要要无无关关、持持续续性性或或间间断性使用大剂量麻醉性药物。断性使用大剂量麻醉性药物。l这些药物包括：阿片类止痛药、非这些药物包括：阿片类止痛药、非阿片类止痛药、镇静催眠药等。阿片类止
16、痛药、镇静催眠药等。顾虑3：止痛药很容易耐受l现现在在吃吃以以后后会会不不会会不不管管用用了了？留留起起来来以以备备疼痛加重的时候吃疼痛加重的时候吃l阿片类药物的耐药性阿片类药物的耐药性l阿阿片片类类药药物物的的耐耐药药性性是是指指为为了了维维持持镇镇痛痛效效果，需不断增加药物需要量。果，需不断增加药物需要量。l产产生生耐耐药药性性的的最最初初表表现现是是一一定定剂剂量量的的药药物物作用时间缩短。作用时间缩短。l合理调整用药剂量，按原有剂量的合理调整用药剂量，按原有剂量的2550逐渐增加，阿片类药物的镇痛作用没逐渐增加，阿片类药物的镇痛作用没有极限。有极限。顾虑4：药物副作用比疼痛更难忍受l便
17、秘、恶心、嗜睡、精神恍惚便秘、恶心、嗜睡、精神恍惚l止痛药物的副作用太难受了止痛药物的副作用太难受了顾虑5：担心疼痛加重的时候拿不到药l周周末末或或夜夜里里或或在在家家拿拿不不到到药药怎怎么么办办？留留起来以备疼痛加重的时候用起来以备疼痛加重的时候用l国家药品监督管理局规定国家药品监督管理局规定l口服吗啡取消了极量限制口服吗啡取消了极量限制l控缓释制剂一次处方不超过控缓释制剂一次处方不超过15日用量日用量l即释制剂一次处方不超过即释制剂一次处方不超过3日用量日用量顾虑6：怕医护人员烦/担心影响别人l老说疼，他们全烦我老说疼，他们全烦我忍着不说，坚忍着不说，坚强！强！顾虑7：忍受疼痛是坚强的表现
18、l得了肿瘤总会痛得了肿瘤总会痛忍着不说，坚强！忍着不说，坚强！l“得得了了这这种种病病能能不不疼疼吗吗？只只要要能能治治好好病病，我都能忍。我都能忍。”你真棒！你真棒！l“我我不不想想吃吃止止痛痛药药，疼疼得得不不行行的的时时候候我我再再叫你们。叫你们。”那好吧！那好吧！ll观观念念：无无需需忍忍痛痛，提提高高生生活活质质量量！（消消除除疼痛是基本人权）疼痛是基本人权）顾虑8：能忍受就少吃一些，省着l太贵了，负担不起太贵了，负担不起能省就省点儿能省就省点儿l北北京京肿肿瘤瘤医医院院宁宁养养院院介介绍绍,北北京京肿肿瘤瘤医医院院与与李李嘉嘉诚诚基基金金会会合合办办的的福福利利机机构构,为为晚晚期
19、期癌症病人提供镇痛治疗和咨询服务癌症病人提供镇痛治疗和咨询服务l方式：家居、门诊、咨询方式：家居、门诊、咨询l优点：治疗方面、经济方面优点：治疗方面、经济方面l服服务务对对象象：常常驻驻北北京京地地区区；晚晚期期癌癌症症疼疼痛痛病人；非住院病人病人；非住院病人l宁养院病人登记需准备的材料宁养院病人登记需准备的材料阿片类药物常见不良反应、预防及处理一、便秘l定定义义：粪粪便便排排出出量量少少而而呈呈硬硬块块状状且且排排便困难便困难l发发生生率率90100，影影响响进进食食，严严重引起恶心，灌肠带来痛苦。重引起恶心，灌肠带来痛苦。l便秘不因长期用药而引起耐药便秘不因长期用药而引起耐药l预预防防和和
20、治治疗疗便便秘秘是是阿阿片片类类药药物物止止痛痛治治疗中重要问题。疗中重要问题。l医医生生在在开开阿阿片片类类药药物物处处方方的的同同时时应应该该开出预防便秘的缓泻剂。开出预防便秘的缓泻剂。治疗治疗l增加刺激性泻药的剂量增加刺激性泻药的剂量番泻叶番泻叶l重重度度便便秘秘可可用用强强效效泻泻药药：硫硫酸酸镁镁3060mlqd；山山梨梨醇醇30mlq12h，连用连用3天；必要时灌肠；天；必要时灌肠；l或换取其它止痛药物。或换取其它止痛药物。二、恶心、呕吐l发发生生率率30，排排除除其其它它原原因因：便便秘秘、脑脑转移、化疗、放疗、高钙血症。转移、化疗、放疗、高钙血症。l一一般般在在用用药药初初期期
21、大大多多在在47天天内内缓缓解解，以后逐渐减轻，并完全消失。以后逐渐减轻，并完全消失。l预预防防：初初次次使使用用，第第一一周周内内，最最好好同同时时使使用用止止吐吐药药物物预预防防。常常用用胃胃复复安安，每每日日三次，餐前半小时服用。三次，餐前半小时服用。l症状持续一周以上，排除其他原因，则症状持续一周以上，排除其他原因，则应减少阿片类药物的用量或换药，或改应减少阿片类药物的用量或换药，或改用其他途径给药。用其他途径给药。三、镇静l在在阿阿片片类类药药物物治治疗疗的的初初期期及及明明显显增增加加药药物物剂剂量量（100）时时，会会出出现现思思睡睡或或嗜嗜睡睡的不良反应，一般数日后自行消失。
22、的不良反应，一般数日后自行消失。l预防：预防：l初初次次使使用用剂剂量量不不宜宜过过高高。剂剂量量调调整整以以2550的的幅幅度度逐逐渐渐增增加加，老老年年人人尤尤其其要慎重用药剂量。要慎重用药剂量。呼吸抑制的解救l判断病人是否需要使用纳络酮判断病人是否需要使用纳络酮l最近用过阿片类药物最近用过阿片类药物l对躯体刺激没有反应对躯体刺激没有反应l呼吸浅且呼吸频率少与呼吸浅且呼吸频率少与8次次分分l针尖样瞳孔针尖样瞳孔呼吸抑制的解救方法l停停 阿阿 片片 类类 和和 其其 他他 镇镇 静静 药药 纳纳 络络 酮酮0.4mg10mlNSl呼唤呼唤l2minl0.5ml皮下或静脉注射皮下或静脉注射l最
23、大限量最大限量0.8mgll调整剂量调整剂量 停停药药:清清醒醒、呼呼吸吸大大于于9次次分分l鼓励深呼吸鼓励深呼吸四、尿潴留l发生率低于发生率低于5l危险因素：应用阿片类药物的同时使用危险因素：应用阿片类药物的同时使用镇静剂（增加至镇静剂（增加至20）、腰麻术后（增）、腰麻术后（增加至加至30）、合并前列腺增生症。）、合并前列腺增生症。l预防：避免同时使用镇静剂：避免膀胱预防：避免同时使用镇静剂：避免膀胱过度充盈。过度充盈。l治疗：治疗：诱导自行排尿诱导自行排尿听流水声、温热水冲洗会听流水声、温热水冲洗会阴部、膀胱区按摩法；药物；导尿阴部、膀胱区按摩法；药物；导尿五、中枢神经系统毒性l主要见于
24、老年人及肾功能不全的病人；长主要见于老年人及肾功能不全的病人；长期使用度冷丁的病人期使用度冷丁的病人l止痛强度是吗啡的止痛强度是吗啡的110；作用时间维持；作用时间维持2.53.5hl度冷丁清除半衰期度冷丁清除半衰期318个小时，长期用个小时，长期用药容易蓄积，出现中枢神经毒性反应。表药容易蓄积，出现中枢神经毒性反应。表现为焦虑、烦躁、震颤、抽搐、肌阵挛、现为焦虑、烦躁、震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫大发作。癫痫大发作。l度冷丁只能用于短期急性疼痛的治疗，度冷丁只能用于短期急性疼痛的治疗，禁止用于癌症疼痛的治疗。禁止用于癌症疼痛的治疗。总结癌痛患者口服止痛药注意事项l控控缓释制剂整片吞服，不宜嚼碎；
25、缓释制剂整片吞服，不宜嚼碎；l按时给控释制剂，如出现暴发痛给即按时给控释制剂，如出现暴发痛给即释制剂，要足量；释制剂，要足量；l首次使用阿片类药物应从低剂量开始，首次使用阿片类药物应从低剂量开始，逐渐增加剂量；逐渐增加剂量；l如果弱阿片类药物常规用量无效时，应该如果弱阿片类药物常规用量无效时，应该用效果肯定的强阿片类药物，不要从弱阿用效果肯定的强阿片类药物，不要从弱阿片类药物跳到另一种弱阿片类药物；片类药物跳到另一种弱阿片类药物；l如果疼痛缓解在如果疼痛缓解在4级以上，或疼痛总是在级以上，或疼痛总是在下次常规用药前出现应考虑增加药物剂量。下次常规用药前出现应考虑增加药物剂量。l首次使用阿片类药
26、物应配合胃复安首次使用阿片类药物应配合胃复安口服，预防恶心；口服，预防恶心；l辅助药物很重要，骨转移的疼痛一辅助药物很重要，骨转移的疼痛一定要加非甾体类抗炎药，神经性疼定要加非甾体类抗炎药，神经性疼痛可加抗抑郁药；痛可加抗抑郁药；l首次用阿片类药物或明显加量时，首次用阿片类药物或明显加量时，注意观察镇静程度；注意观察镇静程度；l用药期间每天评估患者用药期间每天评估患者24小时平均疼小时平均疼痛强度和暴发痛强度和次数；痛强度和暴发痛强度和次数；l随时评价止痛效果及不良反应程度；随时评价止痛效果及不良反应程度；多瑞吉粘贴步骤l沿边缘撕开，取出贴片，撕去透明保护膜，沿边缘撕开，取出贴片，撕去透明保护
27、膜，避免接触黏性成分避免接触黏性成分l选择前胸、后背、上臂平坦、干燥、无毛、选择前胸、后背、上臂平坦、干燥、无毛、无破损部位。将贴片平整的贴上。粘贴前无破损部位。将贴片平整的贴上。粘贴前局部用清水清洗干净，不能用酒精等溶剂；局部用清水清洗干净，不能用酒精等溶剂；避免在红肿、烧伤或放疗后的皮肤上使用；避免在红肿、烧伤或放疗后的皮肤上使用；换贴时要改换粘贴位置；换贴时要改换粘贴位置；l以手掌轻按贴片以手掌轻按贴片30秒钟，并用手指沿贴片秒钟，并用手指沿贴片边缘再按一次，确保粘贴牢固。边缘再按一次，确保粘贴牢固。多瑞吉用药注意事项l用于疼痛相对稳定病人的维持用药用于疼痛相对稳定病人的维持用药l一次用
28、药维持作用时间可达一次用药维持作用时间可达72小时小时l便秘的发生率低便秘的发生率低l初次用药后初次用药后612小时内达血浆峰浓小时内达血浆峰浓度，度，1224小时达稳定血药浓度，小时达稳定血药浓度，前前24小时可能需要小时可能需要PRN给药给药l体温增高体温增高3度，血药浓度峰值可增高度，血药浓度峰值可增高25，局部不能加温，如热水袋、电热毯或暖局部不能加温，如热水袋、电热毯或暖气等；气等；l72小时及时更换，不宜拖延，以免出现小时及时更换，不宜拖延，以免出现暴发痛，换贴时，将废贴粘性部分对折，暴发痛，换贴时，将废贴粘性部分对折，放回原包装袋，交回药房。放回原包装袋，交回药房。l用药期间常规评估疼痛强度，评价疼痛用药期间常规评估疼痛强度，评价疼痛缓解程度及观察药物不良反应。缓解程度及观察药物不良反应。谢谢
