1、 癫痫癫痫的教学查房的教学查房主讲人：林晓琪指导老师：王芳病史分析病史分析李道荣，男，李道荣，男，4 49 9Y Y，住院号，住院号患者患者20122012年年8 8月月2020日因日因“最近反复抽搐入院最近反复抽搐入院”查体：神志恍惚，查体：神志恍惚，GCSGCS评分评分1212分。分。T T：36.36.6 6 P P：8484次次|分分R R：2020次次|分分 BPBP：1 13030|7878mmhg mmhg，头，头颅颅CTCT示。示。NSNS：神志恍惚，双侧瞳孔直径：神志恍惚，双侧瞳孔直径3mm3mm，光反应灵，光反应灵敏。敏。诊断：癫痫、特重型开放性颅脑损伤诊断：癫痫、特重型开
2、放性颅脑损伤概概 述述是是一一组组由由大大脑脑神神经经元元异异常常放放电电所所引引起起的的以以短短暂暂中中枢枢神神经经系系统统功功能能失失常常为为特特征征的的慢慢性性脑脑部部疾疾病病，具有突然发生和反复发作的特点。具有突然发生和反复发作的特点。痫痫性性发发作作（seizureseizure）：每每次次发发作作或或每每种种发发作作称为痫性发作称为痫性发作痫痫性性发发作作表表现现：短短暂暂的的运运动动、感感觉觉、意意识识、行行为、自主神经、认知等不同障碍，或兼而有之。为、自主神经、认知等不同障碍，或兼而有之。病因病因1、特发（原发）性癫痫、特发（原发）性癫痫2 2、症状性癫痫、症状性癫痫是指病因尚
3、未清楚，暂时未能确定脑内有器质性病变者是指病因尚未清楚，暂时未能确定脑内有器质性病变者主要由遗传因素所致，单基因或多基因遗传。主要由遗传因素所致，单基因或多基因遗传。部分性或全身性发作。部分性或全身性发作。药物治疗效果较好。药物治疗效果较好。1 1）脑部疾病）脑部疾病2 2）全身疾病：脑缺氧、中毒等）全身疾病：脑缺氧、中毒等脑部先天疾病脑部先天疾病颅脑外伤颅脑外伤颅内感染颅内感染脑血管病等脑血管病等发发 病病 机机 制制正常：正常：神神经经系系统统具具有有调调节节兴兴奋奋和和抑抑制制机机制制，通通过过反反馈馈活活动动，使使任任何何一一组组神神经经元元的的放放电电频频率率不不会会过过高高，也也不
4、不会会无无限限制地影响其他部位，表现为维持神经细胞膜的稳定。制地影响其他部位，表现为维持神经细胞膜的稳定。癫痫电生理改变：癫痫电生理改变：即发作时大脑神经即发作时大脑神经元元异常的、过度的同步性放电。异常的、过度的同步性放电。其原因为兴奋过程的过盛，抑制过程的衰减和（或）其原因为兴奋过程的过盛，抑制过程的衰减和（或）神经膜本身的变化。神经膜本身的变化。脑内兴奋性神经递质增加：谷氨酸、天门脑内兴奋性神经递质增加：谷氨酸、天门冬冬氨酸氨酸 诱诱 发发 因因 素素环境因素：环境因素：年龄：特发性年龄：特发性癫痫癫痫与年龄有密切关系与年龄有密切关系内分泌：如经期性内分泌：如经期性癫痫癫痫、妊娠性、妊娠
5、性癫痫癫痫睡眠：睡眠：GTCSGTCS常在晨醒后发生，婴儿痉挛症多在醒后常在晨醒后发生，婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作，良性中央回和睡前发作，良性中央回癫痫癫痫大多在睡眠中发作大多在睡眠中发作 缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪光、感情冲动缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪光、感情冲动和一过性代谢紊乱等都能激发发作。和一过性代谢紊乱等都能激发发作。过度换气对失神发作、过度饮水对过度换气对失神发作、过度饮水对GTCSGTCS、闪光对肌阵、闪光对肌阵挛发作均有诱发作用挛发作均有诱发作用 临床特点临床特点短暂性、刻板性、间歇性和反复发作性短暂性、刻板性、间歇性和反复发作性 临床表现临床表现一、一、部分性发
6、作部分性发作 1 1、单纯部分性发作单纯部分性发作（SPSSPS）：无意识障碍。）：无意识障碍。2 2、复杂部分性发作（、复杂部分性发作（CPSCPS）：有意识障碍。）：有意识障碍。3 3、由、由SPSSPS、CPSCPS继发继发全身性强直全身性强直阵挛发作（阵挛发作（GTCSGTCS）。二、二、全面性发作全面性发作 意识障碍为首发症状，突发突止意识障碍为首发症状，突发突止。失神发作（小发作）失神发作（小发作）强直期强直期 强直强直-阵挛发作阵挛发作（大发作）（大发作）阵挛期阵挛期 惊厥惊厥后期后期 临床表现临床表现单纯部分性发作单纯部分性发作部分性运动性发作：部分性运动性发作：肢体局部抽搐、
7、肢体局部抽搐、JacksonJackson癫痫癫痫 、Todd Todd麻痹麻痹 、持续性部分癫痫、持续性部分癫痫体觉性发作：体觉性发作：麻木感或针刺感麻木感或针刺感 自主神经性发作：自主神经性发作：多汗、苍白、潮红、呕吐等多汗、苍白、潮红、呕吐等精神性发作：精神性发作：各种类型的遗忘症各种类型的遗忘症临床表现临床表现全身性强直全身性强直-阵挛发作阵挛发作 （GTCSGTCS）：）：意识丧失和全意识丧失和全身抽搐身抽搐 ，发作发作-意识恢复约意识恢复约5 51010分钟分钟 分三个时期：分三个时期：v强直期：强直期：突然意识丧失，跌倒在地，全身骨骼突然意识丧失，跌倒在地，全身骨骼肌呈持续性收缩
8、肌呈持续性收缩 ，持续持续10102020秒秒 v阵挛期：阵挛期：全身肌肉节律性一张一弛地抽动、阵全身肌肉节律性一张一弛地抽动、阵挛频率由快变慢挛频率由快变慢 ，持续约持续约1 1分钟分钟 v惊厥后期：惊厥后期：抽搐停止后病人生命体征逐渐恢复抽搐停止后病人生命体征逐渐恢复正常，病人进入昏睡，然后逐渐清醒正常，病人进入昏睡，然后逐渐清醒 临床表现临床表现癫痫持续状态癫痫持续状态：GTCS GTCS在短期内频繁发生，以至发作间歇期意识在短期内频繁发生，以至发作间歇期意识持续昏迷者持续昏迷者 诱因：诱因：突然停药、减药、漏服药物及换药不当突然停药、减药、漏服药物及换药不当 其次为发热、感染、劳累、饮
9、酒、妊娠和分娩其次为发热、感染、劳累、饮酒、妊娠和分娩 实验室和其他检查实验室和其他检查脑电图脑电图 ：尖波、棘尖波、棘波、尖波、尖-慢波或棘慢波或棘-慢慢波等各种痫样放电波等各种痫样放电诊断要点诊断要点 病史病史+目击者描述（临床表现）目击者描述（临床表现）+脑电图脑电图+其他辅助检查其他辅助检查 治疗要点发作时的治疗发作时的治疗 原则上是预防外伤和其他并发症，原则上是预防外伤和其他并发症，而不是立即用药，因为任何药物而不是立即用药，因为任何药物 可能已来不及发挥控制本次发作的作用可能已来不及发挥控制本次发作的作用 为防止再次发作，选用地西泮、苯妥英钠和苯巴为防止再次发作，选用地西泮、苯妥英
10、钠和苯巴比妥等药比妥等药 治疗要点治疗要点用药原则用药原则v从单一药物、小剂量开始，逐渐加量从单一药物、小剂量开始，逐渐加量 v一种药物达到最大有效血药浓度而仍不能控制发作者一种药物达到最大有效血药浓度而仍不能控制发作者再加第二种再加第二种药物药物v偶尔发病，脑电图异常而临床无癫痫症状及偶尔发病，脑电图异常而临床无癫痫症状及 5 5岁以下，每次发作都岁以下，每次发作都伴有发热伴有发热的儿童，的儿童，一般不用抗癫痫药物一般不用抗癫痫药物 v经药物治疗，控制发作经药物治疗，控制发作2-32-3年，脑电图随访痫性活动消年，脑电图随访痫性活动消失者可开始失者可开始减量减量，停药过程一般不少于，停药过程
11、一般不少于3 3个月个月 治疗要点发作间歇期的治疗发作间歇期的治疗 苯妥英钠苯妥英钠作用：稳定细胞膜、阻止钠离子通路和减少高频作用：稳定细胞膜、阻止钠离子通路和减少高频 冲击后的突触易化。冲击后的突触易化。副作用：胃肠道反应、牙龈增生、毛发增多、副作用：胃肠道反应、牙龈增生、毛发增多、乳腺增生、共济失调、粒细胞减少等。乳腺增生、共济失调、粒细胞减少等。卡马西平卡马西平作用：为三环类化合物，作用类似苯妥英钠作用：为三环类化合物，作用类似苯妥英钠副作用：眩晕、复视、副作用：眩晕、复视、嗜睡、共济失调、白细胞减少等嗜睡、共济失调、白细胞减少等 苯巴比妥苯巴比妥：阻止痫性电活动的传导。：阻止痫性电活动
12、的传导。丙戊酸钠丙戊酸钠为脂肪酸，通过抑制为脂肪酸，通过抑制GABAGABA转氨酶起作用。转氨酶起作用。乙琥胺乙琥胺为琥珀酸胺，减少重复性传递和抑制皮质的兴奋传入。为琥珀酸胺，减少重复性传递和抑制皮质的兴奋传入。扑痫酮扑痫酮为苯巴比妥先驱物，两者作用相同。为苯巴比妥先驱物，两者作用相同。治疗要点治疗要点癫癫痫痫持持续续状状态态的的治治疗疗：在在给给予予吸吸氧氧、防防护护的的同同时，应尽快制止发作。时，应尽快制止发作。1 1、安安定定10-20mg 10-20mg iv,iv,注注射射速速度度不不超超过过2mg/min2mg/min，无效改用其他药物。无效改用其他药物。2 2、异异戊戊巴巴比比妥
13、妥钠钠0.5g+NS10ml 0.5g+NS10ml iviv，注注射射速速度度不不超过超过0.1g/min0.1g/min 3 3、苯苯妥妥英英钠钠10-20mg/kg+NS20-40ml 10-20mg/kg+NS20-40ml iv,iv,速速度度不超过不超过50mg/min50mg/min 4 4、10%10%水合氯醛水合氯醛20-30ml20-30ml保留灌肠。保留灌肠。治疗要点病因治疗：积极治疗原发病。病因治疗：积极治疗原发病。常用护理诊断常用护理诊断有窒息的危险有窒息的危险 与与癫痫癫痫发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关 有受伤的危险有受伤的危险
14、 与与癫痫癫痫发作时全身肌肉抽搐发作及突然意识丧发作时全身肌肉抽搐发作及突然意识丧失有关失有关 自尊紊乱自尊紊乱 与抽搐发作时难堪的外观形象，使病人的自尊与抽搐发作时难堪的外观形象，使病人的自尊心被破坏有关心被破坏有关 护理措施护理措施防止窒息发生防止窒息发生v解松领扣和裤带解松领扣和裤带v将病人头放低偏向一侧，使唾液和呼吸道分泌将病人头放低偏向一侧，使唾液和呼吸道分泌物由口角流出物由口角流出v防止舌后坠引起气道阻塞：托起下颌，将舌拉防止舌后坠引起气道阻塞：托起下颌，将舌拉出出v床边备吸引器，并及时吸除痰液床边备吸引器，并及时吸除痰液v不可强行喂食不可强行喂食 护理措施护理措施防止发作时意外发
15、生防止发作时意外发生v避免摔伤：发现先兆将病人就地平放避免摔伤：发现先兆将病人就地平放v避避免免擦擦伤伤：摘摘下下眼眼镜镜、假假牙牙，将将手手边边的的柔柔软软物物垫垫在在病病人头下，移去病人身边的危险物品，以免碰撞。人头下，移去病人身边的危险物品，以免碰撞。v防止咬伤：用牙垫垫在上下磨牙间，但不可强行硬塞。防止咬伤：用牙垫垫在上下磨牙间，但不可强行硬塞。v抽抽搐搐发发作作时时，切切不不可可用用力力按按压压肢肢体体，以以免免造造成成骨骨折折，肌肉撕裂及关节脱位。肌肉撕裂及关节脱位。v发作后病人可有短期的意识模糊，禁用口表测量体温发作后病人可有短期的意识模糊，禁用口表测量体温 v对对精精神神运运动
16、动兴兴奋奋性性发发作作的的病病人人，防防止止自自伤伤、伤伤人人或或走走失失 护理措施护理措施心理护理心理护理告之疾病相关知识，让病人掌握自我护理知识告之疾病相关知识，让病人掌握自我护理知识关心、理解、尊重病人关心、理解、尊重病人避免促发因素：疲劳、饥饿、缺睡等避免促发因素：疲劳、饥饿、缺睡等护理措施护理措施用药护理用药护理v用药注意事项：强调按医嘱服药的重要性，不可随意用药注意事项：强调按医嘱服药的重要性，不可随意增减剂量或撤换药物，以免诱发癫痫持续状态增减剂量或撤换药物，以免诱发癫痫持续状态v药物不良反应观察和处理：药物不良反应观察和处理：1 1、胃肠道反应：宜分次餐后口服。可根据病人易发作
17、的、胃肠道反应：宜分次餐后口服。可根据病人易发作的时间，适当调整给药时间时间，适当调整给药时间 2 2、粒细胞减少、骨髓抑制、肝肾损害：、粒细胞减少、骨髓抑制、肝肾损害：定期抽血作肝、定期抽血作肝、肾功能检查，必要时作血药浓度的测定，以防药物毒、肾功能检查，必要时作血药浓度的测定，以防药物毒、副作用副作用 不良反应轻不需停药，重者遵医嘱减量或停药、换药不良反应轻不需停药，重者遵医嘱减量或停药、换药护理措施护理措施癫痫癫痫持续状态病人的护理持续状态病人的护理 v设专人守护，床旁加床档以保护病人免受外伤设专人守护，床旁加床档以保护病人免受外伤 v立即按医嘱缓慢静注地西泮、苯妥英钠等抗立即按医嘱缓慢
18、静注地西泮、苯妥英钠等抗癫癫痫痫药药 v用药过程中应密切观察病人呼吸、心律、血压用药过程中应密切观察病人呼吸、心律、血压的变化，如出现呼吸变浅、昏迷加深、血压下的变化，如出现呼吸变浅、昏迷加深、血压下降，应暂停注射降，应暂停注射 v注意保持呼吸道通畅，给予吸氧，备好气管切注意保持呼吸道通畅，给予吸氧，备好气管切开包。保持病室环境安静，避免外界的各种刺开包。保持病室环境安静，避免外界的各种刺激激 健康指导健康指导v向病人及其家属介绍有关本病的基本知识向病人及其家属介绍有关本病的基本知识v坚持服药，每月做血常规、每季做肝肾功能化坚持服药，每月做血常规、每季做肝肾功能化验验 v鼓励病人参加有益的社交活动鼓励病人参加有益的社交活动 v禁禁止止从从事事带带有有危危险险的的活活动动，如如攀攀高高、游游泳泳、驾驾驶、带电作业等，以免发作时对生命有危险。驶、带电作业等，以免发作时对生命有危险。v平平时时应应随随身身携携带带简简要要的的病病情情诊诊疗疗卡卡，注注明明姓姓名名、地地址址、病病史史、联联系系电电话话等等，以以备备发发作作时时及及时时得得到有效的处理到有效的处理 谢谢聆听！谢谢聆听！
