省中医院进修申请表.doc

医 药 卫 生 人 员 进 修申 请 表姓 名 选送单位 进修科目 进修期限 联系电话 邮 箱 邮政编码 填表日期 姓 名性 别健康状况照年 龄民 族政治面貌片毕业学校最高学历目前从事专业及年限申请进修专业进 修期 限职 称职 务身份证号参加工作时间医生资格证编码医师执业类别医师执业证编码医师执业范围医师执业地点有无大型设备上岗证主 要 学 历起 迄 年 月学 校 名 称主 要 工 作 经 历起 迄 年 月工 作（或培训） 单 位职 务本人政治表现专业水平进修的目的与要求 申请人签字：选送单位意见（盖章） 年 月 日 上级行政部门审核意见（盖章） 年 月 日接受单位意见拟批准该进修人员于 年 月来我院进修签名： 年 月 日注：报到时请按需要提供相关证件原件及复印件一份，如：毕业证书、医师资格证书、医师执业证书、大型设备上岗证书、母婴保健技术考核合格证等。