1、矿山地质环境保护与土地复垦方案报告表项目概况矿山名称矿山企业名称矿山类型 申请 持有 变更 法人代表联系电话企业性质项目性质矿区面积及开采标高资源储量生产能力采矿证号（划定矿区范围）评估区面积项目位置土地利用现状图幅号矿山生产服务年限方案适用年限方案编制单位编制单位名称法人代表资质证书名称资质等级发证机关编 号联系人电话主要编制人员姓名职务职称签名矿山地质环境影响地质环境影响评估级别评估区重要程度重点防治区次重点防治区 一般防治区一级二级三级地质环境条件复杂较复杂简单生产规模大型中型小型现状分析与预测矿山地质灾害现状分析与预测矿区含水层破坏现状分析与预测矿区地形地貌景观（地质遗迹、人文景观）破
2、坏现状分析与预测矿区水土环境污染现状分析与预测村庄及重要设施影响 评估矿山地质环境影响综合评估矿区土地损毁预测与评估土地损毁的环节与时序已损毁各类土地现状拟损毁土地预测与评估复 垦 区 土 地 利 用 现 状一级地类二级地类小计已损毁拟损毁占用耕地水田旱地林地有林地灌木林地交通运输农村道路水域及水利设施用地沟渠其他土地裸地城镇村及工矿用地采矿用地合计复垦责任范围内土地损毁及占用面积类型面积（公顷）小计已损毁或占用拟损毁或占用损毁挖损塌陷压占-小计占用合计土 地 复 垦 面 积一级地类二级地类面积（公顷）已复垦拟复垦耕地水田水浇地-林地有林地合计土地复垦率复垦面积比例（%）矿山地质环境治理保护工程措施工程量及投资估算治理分区治理对象工程措施工程项目单位工作量重点防治区和次重点防治区监测管控一般防治区区监测管控投资估算方案编制年限总费用概算（万元）复垦工作计划及保障措施和费用预存工作计划保障措施费用预存计划复垦费用估算费费用构成序号工程或费用名称费用（万元）1工程施工费2设备费3其它费用4监测与管护费（1）复垦监测费（2）管护费5预备费（1）基本预备费（2）价差预备费（3）风险金6静态总投资7动态总投资
