1、1 主要内容主要内容 一、服务对象一、服务对象二、服务内容二、服务内容三、服务流程三、服务流程四、服务要求四、服务要求五、考核指标五、考核指标六、随访表记录表六、随访表记录表2 一、服务对象一、服务对象 辖区内辖区内35岁及以上岁及以上2型糖尿病患者。型糖尿病患者。二、服务内容二、服务内容 （一）筛查（一）筛查 （二）随访评估（二）随访评估 （三）分类干预（三）分类干预 （四）健康体检（四）健康体检 二、服务内容二、服务内容 （一）筛查（一）筛查 对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病型糖尿病高危人群高危人群进行进行有针对性的健康教育，建议每年至少测量有针对性的健康教育，建议每年至少测量1
2、 1次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导导。二、服务内容二、服务内容 （二）随访评估：（二）随访评估：（二）随访评估：（二）随访评估：对确诊的对确诊的对确诊的对确诊的2 2 2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，型糖尿病患者，型糖尿病患者，每年提供每年提供每年提供每年提供 4 4 4 4次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测，至少进行，至少进行，至少进行，至少进行4 4 4 4次次次次面对面随访面对面随访面对面随访面对面随访。1.1.1.1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急测量空
3、腹血糖和血压，并评估是否存在危急测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现症状，如出现症状，如出现症状，如出现血糖血糖血糖血糖16.7mmol/L16.7mmol/L16.7mmol/L16.7mmol/L或或或或血糖血糖血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L3.9mmol/L3.9mmol/L；收缩压收缩压收缩压收缩压180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg和和和和/或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压 110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg；有意识改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、有意识改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、有意识改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、有意
4、识改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过过速（每分钟心率超过过速（每分钟心率超过过速（每分钟心率超过100100100100次次次次/分钟）；分钟）；分钟）；分钟）；体温超过体温超过体温超过体温超过39393939度度度度或有其他的突发异常情况，如视力突
5、然骤降、或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，妊娠及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，妊娠及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，妊娠及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。转诊。转诊。转诊。二、服务内容二、服务内容 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、
6、社对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在区卫生服务中心（站）应在区卫生服务中心（站）应在区卫生服务中心（站）应在2 2 2 2周内主动随访转诊周内主动随访转诊周内主动随访转诊周内主动随访转诊情况。情况。情况。情况。2.2.2.2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。的症状。的症状。的症状。3.3.3.3.测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体
7、质指数（BMIBMIBMIBMI），检查足背动脉），检查足背动脉），检查足背动脉），检查足背动脉搏动。搏动。搏动。搏动。4.4.4.4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.5.5.5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。了解患者服药情况。了解患者服药情况。二、服务内容二、服务内容（三）分类干预三）分类干预三）分类干预三
8、分类干预 1.1.1.1.对血糖控制满意（空腹血糖值对血糖控制满意（空腹血糖值对血糖控制满意（空腹血糖值对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L），无药物不），无药物不），无药物不），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。进行下一次随访。进行下一次随访。进行下一次随访。2.2.2.2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值对第一次出现空腹血糖控制不
9、满意（空腹血糖值对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从）或药物不良反应的患者，结合其服药依从）或药物不良反应的患者，结合其服药依从）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，同类的降糖药物，同类的降糖药物，同类的降糖药物，2 2 2
10、2周内随访。周内随访。周内随访。周内随访。3.3.3.3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，议其转诊到上级医院，议其转诊到上级医院，议其转诊到上级医院，2 2 2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访
11、转诊情况。周内主动随访转诊情况。4.4.4.4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。出现哪些异常时应立即就诊。出现哪些异常时应立即就诊。出现哪些异常时应立即就诊。二、服务内容二、服务内容 （四）（四）（四）（四）2 2
12、 2 2型糖尿病患者每年至少应进行型糖尿病患者每年至少应进行型糖尿病患者每年至少应进行型糖尿病患者每年至少应进行1 1 1 1次较全面的健康检次较全面的健康检次较全面的健康检次较全面的健康检查，可与随访相结合。查，可与随访相结合。查，可与随访相结合。查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、
13、腹部等常规体格检查，皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照体内容参照体内容参照体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体健康体健康体健康体检表。检表。检表。检表。9三、服务流程三、服务流程 10 四、服务要求四、服务要求（一）（一）（一）（一）2 2 2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊
14、服务型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。系，保证管理的连续性
15、系，保证管理的连续性。系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。等方式。等方式。等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现通过本地区
16、社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2 2 2 2型糖型糖型糖型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接
17、受服（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。务。务。务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。11五、考核指标五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率一）糖尿病患者健康管理率一）糖尿病患者健康管理率一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数/年内辖年内辖年内辖年内辖区内糖尿病患病总人数区内糖
18、尿病患病总人数区内糖尿病患病总人数区内糖尿病患病总人数100100100100。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成成成成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期得或是选用本省（全国）近期得或是选用本省（全国）近期得或是选用本省（全国）近期2 2
19、2 2型糖尿病患病率指标）。型糖尿病患病率指标）。型糖尿病患病率指标）。型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率（二）糖尿病患者规范健康管理率（二）糖尿病患者规范健康管理率（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者按照要求进行糖尿病患者按照要求进行糖尿病患者按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数健康管理的人数健康管理的人数健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数100100100100。（三）管理人群血糖控制率（三）管理人群血糖控制率（三）管理人群血糖控制率（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人
20、数最近一次随访空腹血糖达标人数最近一次随访空腹血糖达标人数最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数已管理的糖尿病患者人数已管理的糖尿病患者人数已管理的糖尿病患者人数100100100100。12糖尿病患者规范管理对确诊的对确诊的2 2型糖型糖尿病患者提供每尿病患者提供每年至少年至少4 4次的面次的面对面随访对面随访每年至少应进每年至少应进行行1次较全面的次较全面的健康检查。可健康检查。可与随访相结合与随访相结合管理档案完整和管理档案完整和真实，并及时更真实，并及时更更新记录更新记录六、六、2 2型糖尿病患者随访记录表型糖尿病患者随访记录表2 2型糖尿病患者随访记录表填表说明型糖尿病
21、患者随访记录表填表说明1.1.编号编号-健康档案编码规则健康档案编码规则-：国家统一的行政区划编码：国家统一的行政区划编码：街道：街道(乡乡/镇镇)，按照，按照县以下行政区划代码县以下行政区划代码 编码规则编码规则编制编制：村居委会，由当地卫生行政部门编制：村居委会，由当地卫生行政部门编制：居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编：居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制制2 2型糖尿病患者随访记录表填表说明型糖尿病患者随访记录表填表说明2.2.症状：症状：无症状无症状无症状无症状 多饮多饮多饮多饮 多食多食多食多食 多尿多尿多尿多尿 视力模糊视力模糊视力模糊视力模糊 感染感染感染感染 手脚麻木
22、手脚麻木手脚麻木手脚麻木 下肢浮肿下肢浮肿下肢浮肿下肢浮肿 体重明显下降体重明显下降体重明显下降体重明显下降 2 2型糖尿病患者随访记录表填表说明型糖尿病患者随访记录表填表说明3.3.体征体征 血压（血压（mmHgmmHg）体重（体重（kgkg）/体质指数体质指数 /足背动脉搏动：足背动脉搏动：1 1未触及未触及2 2触及触及 其他：其他：2 2型糖尿病患者随访记录表填表说明型糖尿病患者随访记录表填表说明 4.生活方式指导：生活方式指导：询问患者生活方式的同时，对其生活方式进行询问患者生活方式的同时，对其生活方式进行指导，与其共同制定下次随访目标。指导，与其共同制定下次随访目标。日吸烟量日吸烟
23、量 /支：支：不吸烟填不吸烟填“0”日饮酒量日饮酒量 /两：两：不饮酒填不饮酒填“0”，相当于白酒相当于白酒 两。两。白酒白酒1两两=葡萄酒葡萄酒4两两 白酒白酒1两两=啤酒啤酒1瓶瓶2 2型糖尿病患者随访记录表填表说明型糖尿病患者随访记录表填表说明运动：运动：次次/周周 分钟分钟/次次 （目前的情况）目前的情况）次次/周周 分钟分钟/次次 （下次随访应达到的目标）下次随访应达到的目标）下次随访应达到的目标）下次随访应达到的目标）主食（克主食（克主食（克主食（克/天）天）天）天）：主食（米饭、面食、饼干等淀粉类主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。食物）的摄入量。为
24、每天各餐的合计量。心理调整：心理调整：1.1.良好良好2 2一般一般3 3差差遵医行为：遵医行为：1.1.良好良好2 2一般一般3 3差差2 2型糖尿病患者随访记录表填表说明型糖尿病患者随访记录表填表说明5.5.辅助检查：糖化血红蛋白辅助检查：糖化血红蛋白_%_%检查日期检查日期6.6.服药依从性：服药依从性：1 1规律规律 2 2间断间断 3 3不服药不服药7.7.药物不良反应：药物不良反应：1 1无无 2 2有有8.8.低血糖反应：低血糖反应：1 1无无 2 2偶尔偶尔 3 3频繁频繁9.9.此次随访分类：此次随访分类：1 1控制满意控制满意 2 2控制不满意控制不满意 3 3不良反应不良反应 4 4并发症并发症2 2型糖尿病患者随访记录表填表说明型糖尿病患者随访记录表填表说明10.10.10.10.用药情况用药情况用药情况用药情况 药物名称药物名称药物名称药物名称1 1 1 1 用法用量用法用量用法用量用法用量 药物名称药物名称药物名称药物名称2 2 2 2 用法用量用法用量用法用量用法用量 胰岛素胰岛素 种类种类 用法和用量用法和用量 2 2型糖尿病患者随访记录表填表说明型糖尿病患者随访记录表填表说明11.11.转诊：原因转诊：原因 机构及科别机构及科别12.12.下次随访日期下次随访日期13.13.随访医生签名随访医生签名23 谢谢 谢！谢！
