1、糖尿病酮症酸中毒合并糖尿病酮症酸中毒合并急急性性胰腺炎的诊治思路胰腺炎的诊治思路病例1n患者，男，45岁，平素体健，无明显多饮、多食、多尿、消瘦病史，入院前2天轻度口渴、多饮，因腹痛、腹胀6h于2009年12月11日急诊入院。入院查体：T 37.7，P 96次/min，R 31次/min，BP 105/60mmHg，神志清，精神不振，痛苦面容，心、肺(-)，腹稍膨隆，上腹部压痛，轻度反跳痛，肠鸣音弱。急查血常规示：白细胞15.1109/L，中性粒细胞0.79，血红蛋白132 g/L，红细胞压积0.41;血淀粉酶826 苏氏单位。诊断为急性胰腺炎，予禁食、质子泵抑制剂、奥曲肽、抗生素防治感染、营
2、养支持治疗，效差，腹痛加重，伴烦躁不安。约于入院后3h，尿常规回示：尿糖3+，酮体(+)。遂急查血糖46mmol/L，血酮体+，血电解质pH 6.75，HCO3-4.6mmol/L。故修改诊断为糖尿病酮症酸中毒，给予持续小剂量胰岛素静脉滴注、补液、防止感染、纠正酸中毒及对症支持治疗，第2天腹痛缓解，血糖7.6mmol/L，血酮体(-)，电解质正常。病例2n患者，女，23岁，因腹痛、呕吐、口渴1天，于2010年2月15日夜间急诊入外科病房，入院查体见中上腹部压痛，急查血淀粉酶786苏氏单位，诊断为：急性胰腺炎。给胃肠减压、质子泵抑制剂、奥曲肽、抗生素防治感染、营养支持治疗，病情无明显好转，患者出
3、现烦躁不安、喘憋、少尿、血尿，急查肾功示：肌酐316mol/L;血糖56mmol/L;血酮体(+);电解质示：pH 7.2，HCO3-5.2mmol/L。考虑糖尿病酮症酸中毒，立即给胰岛素10u静注，并给持续小剂量胰岛素静脉滴注、补液、防止感染、纠正酸中毒及对症支持治疗，仍尿少、血尿，血肌酐持续升高，遂给予血液透析治疗，2天后复查血糖6.5mmol/L，血酮体(-)，电解质正常，肌酐76moI/L，血、尿淀粉酶均恢复正常。n患者，男，45岁，平素体健，无明显多饮、多食、多尿、消瘦病史，入院前2天轻度口渴、多饮，因腹痛、腹胀6h于2009年12月11日急诊入院。入院查体：T 37.7，P 96次
4、/min，R 31次/min，BP 105/60mmHg，神志清，精神不振，痛苦面容，心、肺(-)，腹稍膨隆，上腹部压痛，轻度反跳痛，肠鸣音弱。急查血常规示：白细胞15.1109/L，中性粒细胞0.79，血红蛋白132 g/L，红细胞压积0.41;血淀粉酶826 苏氏单位。诊断为急性胰腺炎，予禁食、质子泵抑制剂、奥曲肽、抗生素防治感染、营养支持治疗，效差，腹痛加重，伴烦躁不安。约于入院后3h，尿常规回示：尿糖3+，酮体(+)。遂急查血糖46mmol/L，血酮体+，血电解质pH 6.75，HCO3-4.6mmol/L。故修改诊断为糖尿病酮症酸中毒，给予持续小剂量胰岛素静脉滴注、补液、防止感染、纠
5、正酸中毒及对症支持治疗，第2天腹痛缓解，血糖7.6mmol/L，血酮体(-)，电解质正常。前言n n糖尿病酮症酸中毒（DKA）为内分泌科急症，而急性胰腺炎（AP）为消化内科急症，两种急症若狭路相逢，那么胜利的只能是我们临床医生，所以，捋清二者脉络，即便它们相爱相杀，我们在处理上也能做到得心应手。DKA和AP之间的密切联系 DKA 之于胰岛，AP 之于胰腺，作为器官的胰腺和作为组织的胰岛之间有着紧密的联系。胰腺的生理作用 外分泌功能外分泌功能uu 腺泡细胞腺泡细胞腺泡细胞腺泡细胞-消化酶消化酶消化酶消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶：淀粉酶
6、脂肪酶、蛋白水解酶uu 导管细胞导管细胞导管细胞导管细胞-碳酸酐酶、碳酸酐酶、碳酸酐酶、碳酸酐酶、Na-K ATPNa-K ATPNa-K ATPNa-K ATP酶酶酶酶 内分泌功能内分泌功能uu 胰岛胰岛胰岛胰岛A A A A细胞细胞细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素uu 胰岛胰岛胰岛胰岛B B B B细胞细胞细胞细胞-胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素uu 胰岛胰岛胰岛胰岛D D D D细胞细胞细胞细胞-生长激素生长激素生长激素生长激素uu 胰岛胰岛胰岛胰岛D1D1D1D1细胞细胞细胞细胞-胰血管活性肠肽胰血管活性肠肽胰血管活性肠肽胰血管活性肠肽uu 胰岛胰岛胰岛胰岛G G G G
7、细胞细胞细胞细胞-胃泌素胃泌素胃泌素胃泌素 全胰切除的影响全胰切除的影响uu 消化吸收不良消化吸收不良消化吸收不良消化吸收不良-脂肪泻、纳差、消瘦脂肪泻、纳差、消瘦脂肪泻、纳差、消瘦脂肪泻、纳差、消瘦uu 糖代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱-糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 凭借我们的临床经验，我们知道当患者发生急性胰腺炎时，血糖升高（11.1 mmol/L）可作为急性重度胰腺炎的一项评估指标，这是因为胰腺炎的发生发展严重影响到胰岛 B 细胞，造成胰岛素生成和分泌障碍，从而发展为继发性糖尿病。DKA和AP之间的密切联系DKA和AP之间的密切联系 所以，糖尿病酮症酸中毒和急性胰腺炎两者在疾病的转归
8、上，既有糖尿病并发酮症酸中毒可能引发急性胰腺炎，同样，急性胰腺炎亦可以引发糖尿病酮症酸中毒，但需要注意的地方是首先谁为因？谁为果？故而捋清两者互为因果的发病机制，有利于临床诊治。AP 并发 DKA 似乎更容易理解，胰腺的广泛病变，当累及到 B 细胞时，导致胰岛素分泌不足，加上应激反应使得胰岛素分泌受限，同时胰高血糖素、糖皮质激素等分泌增加，出现血糖升高，严重者并发 DKA。DKA和AP之间的密切联系n n1.DKA 时，细胞内外脱水，胰液粘稠，阻塞胰管，胰液排泄不畅，引发胰腺炎。n n2.DKA 时，由于基础糖代谢、脂代谢、蛋白代谢发生紊乱，从而导致植物神经功能紊乱，而造成胆囊收缩能力降低，当
9、感染物进入胆囊时较易造成感染。而本文主要探讨 DKA 并发 AP 的问题，其在机制上也更为复杂，需要在病理生理上进行分析。DKA和AP之间的密切联系n n3.酸中毒时，红细胞携氧系统失常，导致重要组织、脏器缺血缺氧损伤，而组织缺血缺氧时，线粒体呼吸链中泄露的氧衍生自由基增多，与其他炎性介质一起降低细胞膜的稳定性，使细胞内溶酶体释放，消化酶活化导致胰腺急性损伤。我们大概了解了 AP 并发 DKA 和 DKA 并发 AP 的机制，但在实际的临床工作中，往往存在着如下误区:n n1.没有 DKA 能够并发 AP 的概念，这可能与医生的临床经验有关。实际上，据有关临床资料显示，约 12%发生 DKA
10、的患者会并发急性胰腺炎。n n2.DKA 与 AP 的临床症状及相关检查结果有重叠的地方，故容易被忽视，从而延误病情。两者极为相似的部分n nDKA 的临床表现及相关的辅助检查：可有疲乏软弱、恶心、呕吐、腹痛等。淀粉酶：40%75%的患者可升高，可能由于胰腺血流循环障碍所致，一般在治疗后 23 天可恢复正常。n nAP 的临床表现及相关的辅助检查：多呈突然发作的腹痛，常有饱餐及饮酒史，大多数患者有恶心、呕吐，即使无胃内容物，呕吐仍可持续。血淀粉酶在起病 612 h 小时开始升高，48 小时开始下降，持续 35 天。n n由此可见，当患者以腹痛、恶心、呕吐入院，而又没有明显的酮症酸中毒的昏迷等特
11、征时，会给诊疗带来两种严重的结局。其一是单纯的 DKA 误诊为胰腺炎；其二是确诊为 DKA 而漏诊胰腺。那么，我们在临床工作中，应该如何正确诊治？DKA的诱因n n急性感染n n胃肠疾病（呕吐，腹泻等）n n创伤，手术n n胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗n nCSII使用不当或发生故障n n精神应激n n有时可无明显诱因DKA的发病机理激素异常胰岛素水平降低（绝对或者相对）拮抗激素增加（绝对或者相对）代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变临床表现：临床表现：临床症状三多一少症状加重糖尿病症状加重糖尿病症状加重 烦渴、尿量增多、疲倦乏烦渴、尿量增多、疲倦乏力等。力等。消化系统n
12、消化系统症状消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐、饮食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。水后也可出现呕吐。呼吸改变n呼吸系统症状呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而快，呈酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。果味）。神志改变n神志状态神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。钝、腱反射消失，甚至昏迷。n其他其他 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳广
13、泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。屈光不正。脱水症状脱水症状 脱水量超过体重脱水量超过体重5时，尿量减时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重量达到体重15以上，由于血容量减少，以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。厥冷。特殊表现n n腹痛（特别是儿童）n n低热n n白细胞升高实验室检查DKA的诊断标准n n高血糖（血糖13.9mmol/L）n n酮症n n酸中毒（PH7.3，HCO3 3 15mEq/
14、L）AP的概念n n多种病因造成多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。变。n n临床临床分类：轻症急性胰腺炎（分类：轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）AP的病因n n常见病因：常见病因：胆石症（包括胆道微结石）胆石症（包括胆道微结石）胆石症（包括胆道微结石）胆石症（包括胆道微结石）酗酒酗酒酗酒酗酒高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症特发性特发性特发性特发性AP的病因n n少见病因：少见病因：代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病 甲旁亢、高钙血症甲旁亢、高钙血症甲旁亢、
15、高钙血症甲旁亢、高钙血症 手术与创伤手术与创伤手术与创伤手术与创伤 胆总管探查、括约肌成形术、胆总管探查、括约肌成形术、胆总管探查、括约肌成形术、胆总管探查、括约肌成形术、ERCPERCPERCPERCP后后后后 乳头及邻近病变乳头及邻近病变乳头及邻近病变乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻 自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病 SLESLESLESLE、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎 感染感染感染感染 柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、柯萨奇病毒、支
16、原体、蛔虫、柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIVHIVHIVHIV 药物药物药物药物 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素 其他其他其他其他 胰腺分裂、胰腺分裂、胰腺分裂、胰腺分裂、-抗胰蛋白抗胰蛋白抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶酶酶缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症AP的临床表现急性轻症胰腺炎（急性轻症胰腺炎（MAPMAP）l腹痛腹痛 多在暴饮暴食后起病多在暴饮暴食后起病 普通解痉药不能缓解普通解痉药不能缓解 弯腰、坐起前倾可减轻弯腰、坐起前倾可减轻 主诉重而体征轻主诉重而体征轻l恶心、呕吐恶心、呕吐l发热
17、发热l黄疸黄疸AP的临床表现急性重症急性重症胰腺炎胰腺炎(SAP)(SAP)l腹痛持续、剧烈腹痛持续、剧烈l弛张高热弛张高热l低血压与休克低血压与休克l弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻l皮肤瘀斑皮肤瘀斑l多多脏器功能损害脏器功能损害临床表现重症胰腺炎局部并发症n n（一）局部并（一）局部并发症症l l 脓肿脓肿脓肿脓肿l l 假性囊肿假性囊肿假性囊肿假性囊肿l l 坏死感染坏死感染坏死感染坏死感染重症胰腺炎并发症n n（二）全身并（二）全身并发症症l l败血症败血症败血症败血症l l消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血l lARDSARDSl l急性肾衰（急性肾衰（急性肾
18、衰（急性肾衰（ARFARF）l l心律失常与心心律失常与心心律失常与心心律失常与心 衰衰衰衰l l胰性脑病胰性脑病胰性脑病胰性脑病l l糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病l l凝血异常凝血异常凝血异常凝血异常 血栓形成、血栓形成、血栓形成、血栓形成、DICDICl l水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱l lMODSMODS辅助检查n nWBC：1020*109/Ln n淀粉酶n n脂肪酶：1.5 U（3d后）n n血糖:10.0mmol/Ln n血钙：正常正常5 5倍（倍（SomogyiSomogyi法）法）胰型淀粉酶胰型淀粉酶 与病情无关与病情无关
19、n n尿淀粉酶（Winslow法）12h12h后升高，高于血淀粉酶，持续后升高，高于血淀粉酶，持续12w12wn n腹水淀粉酶CT检查CT检查诊断n n轻型胰腺炎轻型胰腺炎 腹痛、恶心、呕吐、发热 压痛 血/尿淀粉酶升高诊断n n重症胰腺炎n n休克表现休克表现n n麻痹性麻痹性肠梗阻梗阻n n脂肪坏死脂肪坏死n n消化道出血消化道出血n n腹痛剧烈腹痛剧烈n n腹膜炎体征腹膜炎体征n nGrey-Turner/CullenGrey-Turner/Cullen征征 急查肝肾功能、电解质、血气分析、血糖、血酮、尿酮、血淀粉酶、尿淀粉酶有所帮助n当发现血淀粉酶等升高超过正常上限的 3 倍或低于 3
20、 倍但仍怀疑并发胰腺炎时，结合患者的腹痛特点及其他的临床表现，即 DKA 合并腹痛、低血压休克、低钙、多器官功能衰竭、皮下出血、血尿淀粉酶明显增高以及在酮症酸中毒纠正后，仍持续性腹痛，应尽快安排上腹部 CT 平扫，以明确是否有急性胰腺炎。其中，在判断 DKA 并发 AP 或 AP 并发 DKA 时，糖尿病病史是一个切入点，对于首发的 I 型糖尿病酮症酸中毒的患者，应该更为慎重的考虑与鉴别。DKA合并AP的治疗n n心电监护，密切监测患者呼吸、血压、血氧饱和度的变化，同时要注意神志、体温的变化。n n观察尿糖、血气分析、电解质、尿淀粉酶、肝肾功能指标的情况，开始时每 3060 min 监测血糖变
21、化，准确记录 24 h 出入量。DKA合并AP的治疗n n小剂量胰岛素：入院时胰岛素剂量为使用 0.15U/（kgh）加入生理盐水中持续静脉滴注，24 小时后开始对患者进行每 2 h 的血糖监测，当监测到患者血糖低于 14 mmol/L 时，用 500 ml 葡糖糖液加入胰岛素 612U 持续静脉滴注，待尿酮转阴后，可过度到平时的治疗。n生长抑素：使用剂量为 5 mg 溶于 1L 生理盐水中，24 h 内缓慢静滴。DKA合并AP的治疗n n一般轻中度 DKA 合并 AP 患者经上述治疗后，酸中毒随代谢紊乱的纠正而恢复，当血 PH7.1 或二氧化碳结合力降至 4.56.7 mmol/L,应补碱治疗。当 PH 升高至 7.2 时，或碳酸氢根10 mmol/L 时，应停止补碱。n n 抗感染治疗，可首选碳青酶烯类、环丙沙星、氧氟沙星等。
