1、糖尿病酮症酸中毒代一鸣、李颖、王颖、刘苗苗、石晓倩、闫欢欢代一鸣、李颖、王颖、刘苗苗、石晓倩、闫欢欢 目录一）定义二）发病机制三）诱因四）临床表现五）实验室检查六）治疗七）并发症八）预后一、定义糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA），糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒的临床综合征。DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 胰岛素分泌量升糖激素分泌脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸 酮体羟丁酸丙酮柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重
2、缺乏乙酰乙酸+病理生理受抑制二、发病机制 升血糖激素：胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、肾上腺皮质激素。当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时，可以使血酮体浓度高达50-300mg/dl(正常值1.0mg/dL)。正常人每日尿酮体总量为100mg，糖尿病人约为1gd，酮症酸中毒时最多可排出40g/d。在合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出，故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或仅微量。由于大量有机酸聚积消耗了体内硷贮备，并超过体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力，即发生酸中毒，使动脉血PH值可以低于7.0。由于尿渗透压升高，大量水分，钠、钾、氯丢失，可达体液总量1015。三、诱因 多见于I型糖尿病患者或糖尿病未经
3、良好治疗者，也可由应激状态或精神因素诱发。常见诱发因素：(1)感染：最常见的感染有上呼吸道感染、肺部感染、化脓性皮肤感染、胃肠系统急性感染、急性胰腺炎、胆囊炎、肾盂肾炎、急性尿道炎及盆腔炎等。(2)各种应激：手术、外伤、灼伤、骨折、麻醉、急性心肌梗死、脑血管意外及并发甲状腺功能亢进等。(3)饮食不合理：吃含糖或脂肪多的食物过量；或过于限制碳水化合物(每日主食13.9mmol/L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠。血糖13.9mmol/L时：可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生。（四）、纠正酸碱平衡失调 一般可不使用药物，因为 酮体为有机酸，可以经代
4、谢而消失。由于二氧化碳比碳酸氢根易于通过细胞膜和血脑屏障，故输入碳酸氢钠后，细胞内和颅内PH将进一步下降。血PH升高，血红蛋白对氧的亲合力显著升高，加重组织缺氧。增加脑水肿的发生。故仅在动脉血PH7.1时，即酸中毒直接危及生命时，可酌情给予5碳酸氢钠液，血PH值7.2即应停止。禁用乳酸钠。（五）、抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。（六）、对症处理及消除诱因。（七）、其他 如血浆置换、血液透析等，仅限于严重病人，尤其伴较严重肾功衰竭者。七、并发症（1）心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭；失钾或高钾时，
5、易出现心律失常，甚至心脏停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。（2）脑水肿：为严重并发症之一，病死率颇高，必须随时警惕。（3）急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。（4）严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后。（5）弥漫性血管内凝血（DIC）：由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等，以致并发本症。（6）糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮症酸中，毒可伴发此二症。（7）其它：如急性胰腺炎、急性胃扩张等。八、预后 平均死亡率约为115，近10年明显下降。除治疗方案外，
6、影响预后的因素包括年龄：超过50岁者预后差。昏迷较深，时间长的预后差。血糖、尿素氮、血浆渗透压显著升高者预后不良。有严重低血压者死亡率高。伴有其其严重合并症如感、心肌梗塞、脑血管病者预后不良。病例介绍患者，周素芝，女32岁，既往有糖尿病史，因“多尿、口感、多饮5年，伴恶心、呕吐10h”于2016年1月20日急诊入院。患者自述缘于2010年无明显诱因出现多尿、口干、多饮，适量逐渐增加，体重逐渐下降，明确诊断为“1型糖尿病”。未规范治疗。于2016年1月20日上午出现恶心、呕吐、乏力、纳差不适，自行休息后无好转，症状逐渐加重，于22：00急诊入院，测随机血糖38.00mmol/L，动脉血气分析示：
7、pH7.14，尿常规示：尿糖+4、酮体+3。我科会诊，急诊拟“糖尿病痛症酸中毒”收住入科。查体：T36.4，P106次/分，R20次/分，BP110/70mmHg辅助检查：生化：血糖38.00mmol/L 动脉血气分析 尿常规：GLU+4、KET+3初步诊断：糖尿病痛症酸中毒护理诊断1.营养失调2.有皮肤完整性受损的危险3.潜在并发症4.4.低效性呼吸型态(深大呼吸)5.5.焦虑焦虑护理措施1.营养失调：与胰岛素分泌或作用缺陷有关。护理措施：1）记录病人进食量 2）制定病人饮食计划 3）鼓励适当运动以增加营养物质的代谢和作用从而增加饮食护理评价：患者体重没有较前减轻。2.有皮肤完整性受损的危险
8、与机体抵抗力下降有关护理措施：患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者的神志转清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，以防受损，并勤翻身。护理评价：患者皮肤无破损，恢复弹性。3.潜在并发症：与持续使用胰岛素有关持续使用胰岛素有关护理措施：1）.密切观察病情,1-2h监测血糖2）.根据血糖变化随时调整RI泵入速度3）.并加强巡视，注意询问。护理目标：患者在我科治疗期间未发生低血糖反应l4.低效低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关l护
9、理措施：1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护.2)迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水.3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。7）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。l护理评估：患者呼吸通畅，较前好转。5.焦虑：与知识缺乏有关护理措施：1）宣教相关疾病知识，告知患者及家属饮食与运动注意事项。2）指导胰岛素用法用量 3）给予患者心理支持，介绍成功病例，帮其树立信心护理评估：患者心情舒畅，配合治疗。END
