1、经典经方与睡眠障碍的诊治经典经方与睡眠障碍的诊治香港大学专业进修学院香港大学专业进修学院中医药学部中医药学部 苏苏 晶晶世界卫生组织（WHO）将每年的3月21日定为“世界睡眠日”。2002年世界睡眠日的主题是“睡出健康来”。因此，提高睡眠质量，防治睡眠障碍已引起越来越多人的关注，也是二十一世纪医学研究的重要课题。睡眠与健康睡眠与健康睡眠是人体重要的生理活动之一，对于维持机体的健康有重要的作用。人一生中平均有1/3的时间是在睡眠中度过的，在这个过程中，全身包括中枢神经系统都得到恢复和休息睡眠是消除身体疲劳的主要方式睡眠是消除身体疲劳的主要方式由于体温、血压下降，心率减低、呼吸及部分内分泌活动的减
2、少，使基础代谢率降低，从而使体力体力得以恢复；大脑在睡眠状态下耗氧量大大减少，有利于脑细胞能量贮存，所以睡眠可保护大脑，恢复精力精力；睡眠能增强机体的免疫力，从而提高机体抗病的能力；睡眠是消除身体疲劳的主要方式睡眠是消除身体疲劳的主要方式睡眠与儿童生长发育儿童生长发育密切相关，因为睡眠期血浆生长激素可以连续数小时维持在较高的水平；近年的研究还表明，睡眠有利于改善皮肤血液循环，充足的睡眠有美容和延缓衰老的作用。睡眠障碍的主要类型 失眠由于现代生活节奏的加快，社会竞争的增强，各种矛盾的增多及家庭、个人生活的不稳定性，使人们的精神长期处于一种高度紧张、焦虑的状态，这种焦虑、紧张状态是导致失眠的主要原
3、因。世界卫生组织等机构的一项研究表明，全世界每4个人中就有1个人患有或轻或重的失眠症。长期失眠对人体的长期失眠对人体的 生命活动的危害生命活动的危害（1）对免疫功能的影响。失眠通过神经内分泌免疫网络，介导机体内分泌功能的紊乱，使免疫功能降低，已证明失眠可改变免疫细胞和免疫因子的活性，不仅导致各种疾病的发生，而且对疾病的发展变化及预后有不良的影响。长期失眠患者80%有疲倦、食欲不振等症状，并且由于抗病能力的减低，多易经常感冒。长期失眠对人体的生命活动的危害长期失眠对人体的生命活动的危害（2）对记忆力的影响对记忆力的影响。现已证明REM（快动眼睡眠）睡眠成分的减少与智力降低有关，失眠可导致记忆力下
4、降，注意力不集中，反应力减退。在工业损伤和车祸中，50%事件的发生，失眠为其危险因素之一。长期失眠对人体的生命活动的危害长期失眠对人体的生命活动的危害（3）对对衰衰老老的的影影响响。长期失眠，不仅加速老年人外貌老化，即老年环、老年斑的增多，而且使机体自由基增多，并引起相关的老年病，加速衰老。失眠的原因失眠的原因从引起睡眠紊乱的病因来看，不良的情志因素占有很大的比例，随着社会竞争的日益激烈，产生不良情志的因素也随着增多，特别是人们对自然环境和社会环境改变的适应困难，如：亲友病故、失学、失业、破产、失恋、离婚等生活事件改变；人际关系紧张、工作压力大、预期不良的灰色心理等都可以使人体产生不良的情志变
5、化，而导致失眠，轻者入睡困难，重者通宵难眠。失眠的患病人群特点知识阶层、管理人士、中老年人的发病率较一般群体高，分析其主要原因是此类病人由于接受良好的教育，形成了独立的人格特征人格特征，具有克己性，对外界的各种压力内化，不向外发泄内化的性格。在中年人中年人易导致情绪焦虑、烦躁、精神紧张、神经过敏、强迫思维等。在老年人老年人则表现为失望、绝望的情绪，最终导致失眠。睡睡 眠眠 与与 环环 境境作为人类生存的环境，概括起来包括两个主要方面：一指自然环境自然环境，主要有光照、空气流通情况、温度、湿度、电磁波等因素。一指社会环境，指社会、心理、情绪、文化等千百年前，未有便利的夜间照明（电灯），人的作息时
6、间可说是随大自然（太阳的起落）而定。即日出而作，日入而息。光照是形成了人类固有光照是形成了人类固有的生命活动节律（睡眠的生命活动节律（睡眠觉醒节律）的直接因素觉醒节律）的直接因素研究表明，光照会增加机体内褪黑激素褪黑激素的生成，褪黑激素有助于改善睡眠，提高睡眠质量。长期缺乏日照缺乏日照，或昼夜颠倒（如：倒班工作、跨时区远距离飞行）等均可引起睡眠紊乱或失眠。因此，采用适当强度的光照适当强度的光照、适当增加户外活动，养成良好的生活起居规律，是治疗失眠的有效方法，也是防治都市疾病的有效方法。睡睡 眠眠 与与 自自 然然 环环 境境由于人体在睡眠中大脑仍需要大量的氧气维持其生理活动，所以，开窗使卧室内
7、外空空气气流流通通，空气新鲜，以保证充足的氧气供给也是提高睡眠质量的方便、简洁的方法之一。睡眠时人体的方向睡眠时人体的方向地球是一个巨大的磁体，其磁力线由北指向南，这样就与人体生物钟电流方向相互垂直，地球磁场的磁力就成为人体生物钟电流的一种阻力，要恢复到正常运行，必须消耗大量的热量，使睡眠时的温度升高，产生心烦，甚至难以入睡等症。所以睡眠时人体的方向应该以“头北脚南头北脚南”为宜。辐射微波电磁辐射微波电磁对人体健康的危害是多方面，有人对此进行研究，证明每天使用移动电话的时间、次数与头痛、头晕、失眠、乏力、记忆力减弱、注意力不集中、抑郁、烦躁、脱发等症状有关，有专家提示，适当减少手手提提电电话话
8、的使用频度，防止电电脑脑辐辐射射也是提高睡眠质量的有效方法。卧室环境卧室环境的温度、湿度直接影响睡眠的时间和睡眠的深度，最易睡眠的温度冬天以1620度为宜，其它季节20度左右，被窝温度3034度，被窝的相对湿度保持在5060%为宜。温度、湿度太高，会导致人体睡眠中代谢增高，大量汗出，多梦，甚至睡中易醒；温度过低，将影响到机体的血液循环，间接影响睡眠。失眠的类型失眠的类型睡眠时间睡眠时间、深度的不足深度的不足、不能消除疲劳、不能消除疲劳、恢复体力与精力恢复体力与精力。失眠病情轻重不一，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。由于睡眠时间的不足或睡眠不熟，醒后常见神疲乏力
9、头晕头痛、心悸健忘及心神不宁等。诊断诊断 轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐连续三周以上，重者彻夜难眠。连续三周以上，重者彻夜难眠。常伴有头痛头晕、心悸健忘、心神不常伴有头痛头晕、心悸健忘、心神不宁、多梦等。宁、多梦等。经各系统及实验室检查，未发现有妨经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。碍睡眠的其它器质性病变。内经内经有关睡眠的三大学说有关睡眠的三大学说1 1 阴阳学说阴阳学说睡眠和觉醒的生理活动，是人体的阴阳在与自然界阴阳消长变化的相互协调和适应中产生的，是人类长期进化的结果。天地阴阳的盛衰消长，使一天有昼夜晨昏的节律变化，人与自然相应，故
10、人体的阳气亦随之有消长出入的日节律运动素问素问?金匮真言论金匮真言论指出指出“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”?2 卫气运行学说由于卫气的昼夜运行规律，使人体出现了寤与寐的不同生理活动。卫气昼行于阳，人体阳气盛于外，温煦周身，卫外而为固，人寤而活动；夜间卫气行于阴经及五脏，人卧寐休息。卫气并通过阴阳跷脉，来主司目的开合灵枢灵枢?营卫生会营卫生会云云“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫；营行脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。
11、卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”起即醒寤，止即卧寐，3 3 神主学说神主学说睡眠和觉醒由神的活动来主宰。中医的神即指人体生命活动的外在表现，又指人的精神、意识、思维活动。神分为神、魂、魄、意、志五种，分藏于五脏，主宰于心。灵枢?邪客所述“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”神的活动，具有一定的规律性，随自然界的阴阳消长而变化。昼属阳，阳主动，故神营运于外，人寤而活动；夜属阴，阴主静，神归其舍，内藏于五脏，人卧寐而休息。内经内经有关失眠的治疗有关失眠的治疗灵枢邪客篇云“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，
12、不得入于阴，阴虚，故目不瞑。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。伤寒论睡眠障碍的八大证治伤寒论称失眠为:“不得卧”、“不得眠”。病因与外感病及其失治、误治有关。嗜睡在伤寒论中称作“多眠睡”、“嗜卧”，其特点是不论昼夜，时时欲睡，唤之能醒，醒后复睡，或睡眠时间明显增多。1 热扰胸膈“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”此所言的“不得眠”，是经攻邪三法后，表里实邪已去，唯余热未尽，留扰于胸膈，心神为余热所扰而致，此与一般火热证如肝火、心火、肺热等不同。为火郁不伸，其轻者，心中郁闷烦热，不得眠；重者，心中烦郁至甚，反复颠倒，莫可名状。治疗时宜“火郁发之”，以栀子豉汤
13、清宣郁热。郁热得宣得散，心神自宁，失眠自除。2 津亏有热“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”此为太阳病发汗过多而引起的一种变证。表证汗出过多，“如水流漓”，表证虽解，却损伤了津液，导致胃中津液不足，阳明燥热，上扰心神，故不得眠，即素问所谓“胃不和则卧不安。”对于本证，仲景虽未提出方药治疗，但指出了饮水自救之法，少少与饮之，令胃气调和，也可根据病情酌以白虎汤或白虎加人参汤治之。3 心肾不交“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”邪入少阴，热化伤阴，肾水不能上济于心，致心火亢盛，心肾不交，则不能安寐。黄连阿胶汤为治疗心肾不交的始
14、祖方，以黄连、黄芩清心火；芍药、阿胶、鶏子黄滋阴血，心肾得交，水火既济，则心中烦、不得卧自愈。4 阴盛阳脱“少阴病，脉微细沈，但欲卧，汗出不烦，自欲吐；至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。”“伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。”少阴病本应“但欲寐”，此反见“烦躁不得卧寐”，乃少阴阳气大衰，阴寒盛极，以致阴盛阳脱，神明失养，魂乱不收，不能安睡。可急投通脉四逆汤回阳救阴，通达上下内外，收敛浮阳。5 虚火上炎、水热互结“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”病入少阴，下利六七日后伤津耗液，正气大伤，阴液不足，虚火上炎，与水互结，上扰心神；或阴液不足，虚火扰动，阳不入阴，使人
15、不得眠。治当育阴清热利水，以猪苓汤育阴清热，利水敛阳，使阳入于阴，不得眠自可愈。6 热盛神昏“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，。”风温为病，邪热炽盛，扰乱神明，出现整日昏睡。此为误治引起的邪热亢盛，致睡眠障碍的一组证候。伤寒论中虽未提出具体的治疗方法及方药，但在风温多次误治的描述中，体现出温病治疗中清热保津这一法则。如“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”三阳合病，邪热亢盛，热邪蒙蔽神明，则见神识模糊，但欲眠睡。虽为三阳合病，但病情偏重于阳明，治宜清热保津，可用白虎汤进行治疗。后世温病学派大倡凉开之法，创旷世凉开三宝救命活人，可见仲景学
16、说对后世温病学形成的影响。7 阴盛阳虚“少阴病，脉微细沈，但欲寐也”；“少阴病，脉微细沈，但欲卧，汗出不烦，自欲吐；至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。”；“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。”少阴主里属肾，肾阳为人身阳气之本，阴盛阳虚，则神明失养，精神不支而欲寐。8 表邪已解，正气未复“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”太阳病外邪已解，但正气有损而一时未复，则常使人有疲乏嗜卧之感，因此需要休养，通过睡眠来恢复正气，促进疾病的向愈。若有余邪，可用小柴胡汤促解。若表邪未解，仍发热者，用麻黄汤发汗解表。伤寒论所涉
17、及的睡眠障碍是外感病过程中以及失治误治后所导致的证候，它不仅为现代外感病兼有失眠的诊治提供了丰富的经验，有些方药已成为脏腑功能失常引起睡眠障碍的经典方药，对于睡眠疾病的诊治大有裨益。睡眠障碍机理的启示睡眠障碍机理的启示（1）睡眠障碍是外感病正邪交争阶段在神志方面的特殊反应。外感病初级阶段以发热为主要症状，机体处于亢奋状态，表现出神志不安，甚则烦躁不眠，与现代医学外感性疾病初期感染源作为致热源，引起发烧，使机体代谢增强，影响大脑神经细胞的功能，产生睡眠障碍的理论相一致。（2）睡眠障碍常是医生失治误治的病理反应。仲景在伤寒论中多次提出由于汗吐下不得法而导致机体阴阳一时性失调，出现邪热内陷，扰动神明
18、或致阴阳气血俱虚，神明失养，引发坏病及睡眠障碍。现代医学抗感染性药物多有镇静、镇痛、退烧的作用，常易引起医源性、药源性睡眠障碍，此类睡眠障碍在现代临床中占有一定的比例。（3）睡眠障碍是不同体质的病人在外感病过程中的一种状态反应。外感病的变证、寒化证、热化证都与个体体质有关，治疗中应考虑体质因素，实行个体治疗。如痰饮、瘀血、年老体弱、产后等，随着机体状态的纠正，睡眠障碍可以改善，而不要一律镇静安神。（4）睡眠障碍是机体病后自救的保护性反应。外感病邪热已退，正气已虚，阴虚则虚火内生，扰动神明多不寐；阳虚则神明不精，清窍困蒙多嗜卧眠睡，睡眠障碍是机体病后虚弱状态的特殊标志，提示医者予以重视，幷据此
19、进行综合调理，以期使机体尽快向愈。现代医学认为外感病多为消耗性疾病，病后需修养或给予支持疗法，多眠睡被视为恢复体力的保护性反应。治疗思路的启示治疗思路的启示（1）外感病睡眠障碍多与邪扰有关，故以祛邪为先，仲景祛邪重在清热。如泻胸膈邪热，清泻肺热，清三焦郁热，清胃肠阳明之热等。（2）滋阴勿忘回阳：睡眠障碍多与阴血不足有关，仲景在创黄连阿胶汤、猪苓汤、百合地黄汤、百合鶏鸡子汤养阴血安神方的同时，发内经之微，“阳气者，精则养神”，立回阳救阴法，以求阴阳互生，阴平阳秘。如茯苓四逆汤，通脉四逆汤。（3）调理脏腑，重视脏腑气机、阴阳气血的协调，对杂病睡眠障碍有指导意义。（4）逐瘀行水，通利清窍以安神。蓄血证、水热互结证，多伴睡眠及神志紊乱，仲景重视对痰水、瘀血等病理产物的清除，创桃核承气汤，猪苓汤等，与现代医学排毒安神法治疗睡眠障碍的思路一致。
