1、脑卒中专门化生活质量表（ss QOL）姓名：性别：年龄：职业：文化程度：婚姻状况:家庭住址：电话：患病时间：记录时间：1、这些问题是关于脑卒中对您精力的影响（3项）您觉得最近1周以来完全是这 样基本是这 样不能肯 定基本不 是这样完全不 是这样1.大多数时间感到疲倦2.白天必须时常休息3非常疲惫不能从事想 干的工作2、这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响（3项）您觉得最近2周以来完全是这 样基本是这 样不能肯 定基本不 是这样完全不 是这样1不与家人起进行消 遣活动2.是家庭的负担3身体状况影响家庭生 活3、这些问题是关于脑卒中对您语言的影响（5项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做
2、有很大困 难中等困 难有一点困难完全没 有困难1.语言是否有困难？比如： 停顿、结巴、口吃、吐字 不清等2是否由于说话不清， 打电话存在困难？3.他人是否难于理解你 的话语？4是否常常难于找到恰 当的词表达意思？5是否得重复说才能让 他人明白你的意思？5是否得重复说才能让 他人明白你的意思？ 4、这些问题是关于脑卒中对您活动能力的影响（6项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困 难中等困 难有一点困难完全没 有困难1.走路是否有困难？（如 是，见问题4）2.俯身或者取物时是否 会失去平衡？3.上楼梯是否困难？4.站立或者乘轮椅时， 是否不得不时常休 息？5.站立是否有困难？6.从椅了
3、上起来是口有 困难？5、这些问题时关于脑卒中对您情绪的影响（5项）您觉得最近2周以来完全是这 样基本是这 样不能肯 定基本不 是这样完全不 是这样1.对前途失望2.对他人、对周围活动 没兴趣3.不愿与他人交往4.对自己没有信心5.对食物没兴趣（厌食）6、这些问题是关于脑卒中对您个性的影响（3项）您觉得最近2周以来完全是这 样基本是这 样不能肯 定基本不 是这样完全不 是这样1爱发脾气2.对别人没耐心3性格变了7、这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响（5项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困 难中等困 难有一点困难完全没 有困难1.吃饭是否有困难？2.做饭，比如在切食物 或者准备特殊
4、食品时， 是否有困难？3.穿衣，比如在穿袜子、 穿鞋、解衣扣、或者拉 拉链时是否有困难？4.洗浴有困难吗？5.大小便有困难吗？8、这些问题是关于脑卒中对您社会角色的影响（5项）您觉得最近2周以来完全是这 样基本是这 样不能肯 定基本不 是这样完全不 是这样1.想出去，但常常不能 出去2.想消遣娱乐，但是不 能时间长3.想见朋友，但是常常 不能如愿去见4.性生活不如以前5身体状况影响了社交9、这些问题是关于脑卒中对您思维的影响（3项）您觉得最近2周以来完全是这 样基本是这 样不能肯 定基本不 是这样完全不 是这样1,思想很难集中2.记事困难3.把事情与下来才能记 住10、这些问题是关于脑卒中对您
5、上肢功能的影响（5项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困 难中等困 难有一点困难完全没 有困难1书写有困难吗？2穿袜子有困难吗？3.解衣扣有困难吗？4.拉拉锁有困难吗？5.启瓶盖有困难吗？11、这些问题是关于脑卒中对您视力的影响（3项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困 难中等困 难有一点困难完全没 有困难1.是否因看不清而难以有 爱看的电视节目？2.因视力不好而难以看 清东西吗？3.从旁边过的东西难以 看见吗？12、这些问题是关于脑卒中对您工作或劳动的影响（5项）您觉得最近2周以来完全困难（不能做）有很大困 难中等困 难有一点困难完全没 有困难1干户外日常的工作或活 计有困难吗？2.开始的工作或活计完 成它有困难吗？3以前的工作或活计现 在干有困难吗？这个问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响您觉得现在与脑卒中前比较差多了差一些差不多您的健康状况您对上述做出的评价，自己认为准确可靠吗？1二不准确可靠2二不十分肯定3二相当准确可靠4二绝对准确可靠
