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    腰扭伤完整住院记录1.doc

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    腰扭伤完整住院记录1.doc

    1、住院记录姓名:陈必彦 性别:男 出生日期:上海 年龄:51Y 民族:汉族 单位:不详 家庭地址:杨浦区 大桥街道 杨树浦路 2243号 婚姻:已婚 职业:技术员 入区时间:2010-11-15 15:30:00病史采集时间:2010-11-15 16:00:35 病史陈述者:陈必彦 发病节气:小雪前7天 可靠程度:可靠 【主 诉】跌伤腰背部疼痛2天。【现病史】患者于2天前不慎跌倒后出现腰背部疼痛伴活动受限,立即本院门诊就诊,X线未见明显骨折征象,并且未予特殊处理。两日内患者症情未见明显好转,遂本院门诊拟“急性腰扭伤”收治入院以求进一步诊治。刻下:腰背部疼痛伴腰部活动受限,无下肢放射症状,无恶心

    2、呕吐,纳可,夜寐佳,二便调。【既往史】既往体健,否认肝炎结核等传染病史,否认糖尿病及其他慢性病史;否认手术及外伤史;预防接种具体不详。【输血史】否认输血史。【过敏史】否认药食物过敏史。【个人史】生于上海,长于上海,公司职员,否认烟酒等不良嗜好,否认传染病疫区接触史;否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史;否认冶游史。【婚育史】已婚已育,育1子,配偶及子体健;月经史:14-5/28-48。【家族史】父母健在;无兄弟姐妹;否认家族遗传倾向疾病史。体格检查(包括望、闻、切诊)T:36.8P:80次/分R:18次/分BP:135 / 85 mmHg神志清楚,精神一般,发育正常,营养良好,步入病房,自动体

    3、位,体检合作,对答切题全身皮肤,粘膜及巩膜未见黄染,全身浅表淋巴结未见肿大。头颅无畸形,五官端正,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未触及肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音;心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见肠型及蠕动波,未及压痛及反跳痛,无肌卫,肝脾肋下未触及,肝颈返流征(-),肝脾区无叩痛,肠鸣音正常,双肾区无压痛及叩击痛。肛门及外生殖器未查。全身未闻及异常气味及声音。运动系统及神经系统详见本科检查。舌暗,苔薄白,脉弦紧。【专科检查】腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(+),

    4、腰部广泛压痛,叩击痛(+),疼痛放射至臀部,腰部活动明显受限,前屈后伸困难,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】X线(10-11-13)未见明显骨折征象。【初步诊断】西医诊断:急性腰扭伤中医诊断:伤筋病,气滞血瘀证(张明才)住院医生(签名):主治医生(签名):日期:首次病程记录2010-11-15 16:12:08患者,男,51岁,因“跌伤腰背部疼痛2天”,由门诊拟“急性腰扭伤”于2010-11-1515:30:00收治入院。【病史特点】患

    5、者于2天前不慎跌倒后出现腰背部疼痛伴活动受限,立即本院门诊就诊,X线未见明显骨折征象,并且未予特殊处理。两日内患者症情未见明显好转,遂本院门诊拟“急性腰扭伤”收治入院以求进一步诊治。刻下:腰背部疼痛伴腰部活动受限,无下肢放射症状,无恶心呕吐,纳可,夜寐佳,二便调。【体格检查】T:36.8P:80次/分R:18次/分BP:135 / 85 mmHg神志清楚,精神一般,发育正常,营养良好,步入病房,自动体位,体检合作,对答切题全身皮肤,粘膜及巩膜未见黄染,全身浅表淋巴结未见肿大。头颅无畸形,五官端正,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未触及

    6、肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音;心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见肠型及蠕动波,未及压痛及反跳痛,无肌卫,肝脾肋下未触及,肝颈返流征(-),肝脾区无叩痛,肠鸣音正常,双肾区无压痛及叩击痛。肛门及外生殖器未查。全身未闻及异常气味及声音。运动系统及神经系统详见本科检查。舌暗,苔薄白,脉弦紧。专科检查:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(+),腰部广泛压痛,叩击痛(+),疼痛放射至臀部,腰部活动明显受限,前屈后伸困难,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力

    7、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】X线(10-11-13)未见明显骨折征象。【初步诊断】西医诊断:急性腰扭伤中医诊断:伤筋病,气滞血瘀证【辨病辩证分析】患者,男,51岁,因“跌伤腰背部疼痛2天”,收治入院,症见腰背部疼痛伴腰部活动受限,无下肢放射症状,无恶心呕吐,纳可,夜寐佳,二便调,舌暗,苔薄白,脉弦紧。四诊合参病证结合,病属祖国医学伤筋病范畴,证属气滞血瘀证,患者外伤后腰背部经络受伤,局部气滞血瘀,不通则痛,故见腰背部疼痛,活动受限,舌脉皆佐证。【西医诊断依据】1.症状:患者因“跌伤腰背部疼痛2天”收治入院,症见腰背部疼痛伴腰部活动受限,无下肢放射症状,

    8、无恶心呕吐,纳可,夜寐佳,二便调。2.体征:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(+),腰部广泛压痛,叩击痛(+),疼痛放射至臀部,腰部活动明显受限,前屈后伸困难,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。3.辅检:X线(10-11-13)未见明显骨折征象。【西医鉴别诊断】本病可与腰突症相鉴别:两者都有腰腿疼痛,但本病表现为缓发行、持续性的下腰和腿痛,及典型间歇性跛行,卧床休息后症状可明显减轻,腰部后伸受限,背伸试验阳性,X线可见椎体、小关节突增生肥大,椎间

    9、隙狭窄,椎板厚,椎间孔前后径变小,可资鉴别。【中医类证鉴别】本证当与肝肾亏虚证相鉴别:肝肾亏虚证腰腿痛绵绵,痛处隐隐,腿膝乏力,劳累更甚,卧则痛减,日轻夜重,而气滞血瘀证腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌紫暗,或有瘀斑,舌苔薄,脉弦紧或涩。【诊疗计划】1.伤科级护理,普食;2.完善相关辅检:三大常规及隐血,肝肾功能电解质血糖血脂,ESR,CRP,心电图,腹部泌尿B超;3.避风寒,畅情志,调饮食,慎起居;4.结合患者主诉、舌脉,病属祖国医学之伤筋病范畴,证属气滞血瘀,治以活血化瘀,行气止痛,方药暂缓;5.针灸推拿结外用青鹏膏舒筋活络。(张明才)住院医师:(签名)_主治医师:(签名)_签修日期:

    10、2010-11-16 10:13:23 王翔主治医师首次查房一、【今日查房】: 今日查房,患者诉腰背部疼痛伴腰部活动受限,无下肢放射症状,无恶心呕吐,纳可,夜寐佳,二便调。PE:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(+),腰部广泛压痛,叩击痛(+),疼痛放射至臀部,腰部活动明显受限,前屈后伸困难,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。王翔主治医师查房后分析如下二、【目前诊断】: 西医诊断:急性腰扭伤中医诊断:伤筋病,气滞血瘀证三、【诊断依据】: 1.症

    11、状:患者因“跌伤腰背部疼痛2天”收治入院,症见腰背部疼痛伴腰部活动受限,无下肢放射症状,无恶心呕吐,纳可,夜寐佳,二便调。2.体征:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(+),腰部广泛压痛,叩击痛(+),疼痛放射至臀部,腰部活动明显受限,前屈后伸困难,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。3.辅检:X线(10-11-13)未见明显骨折征象。四、【西医鉴别诊断】: 梨状肌综合征相鉴别:两者均匀可有臀部及下肢的放射痛,但梨状肌的压痛点在臀部无腰部疼痛及压痛,

    12、梨状肌综合征可见梨状肌紧张试验阳性可资鉴别。五、【中医辨病辩证分析】: 患者,男,51岁,因“跌伤腰背部疼痛2天”,收治入院,症见腰背部疼痛伴腰部活动受限,无下肢放射症状,无恶心呕吐,纳可,夜寐佳,二便调,舌暗,苔薄白,脉弦紧。四诊合参病证结合,病属祖国医学伤筋病范畴,证属气滞血瘀证,患者体位不正,或腰部持续劳损及腰部扭挫伤后腰背部经络受伤,脉络受损则络气不和,局部气滞血瘀,气滞血瘀则局部经络阻塞不通,不通则痛,故见腰背部疼痛,活动受限,舌脉皆佐证。六、【治疗原则】: 1.伤科级护理,普食;2.完善相关辅检:三大常规及隐血,肝肾功能电解质血糖血脂,ESR,CRP,心电图,腹部泌尿B超;3.避风

    13、寒,畅情志,调饮食,慎起居;4.结合患者主诉、舌脉,病属祖国医学之伤筋病范畴,证属气滞血瘀,治以活血化瘀,行气止痛,方药暂缓;5.针灸推拿结外用青鹏膏舒筋活络。(张明才)医师签名:主治医师签名:签修日期:2010-11-17 12:16:28 陈东煜主任医师首次查房一、【今日查房】:今日查房,患者诉腰背部疼痛伴腰部活动受限,无下肢放射症状,无恶心呕吐,纳可,夜寐佳,二便调。PE:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(+),腰部广泛压痛,叩击痛(+),疼痛放射至臀部,腰部活动明显受限,前屈后伸困难,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),

    14、髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。lab:(11.17)血常规、粪常规、凝血全套、血糖、骨标志物均正常;尿常规:管型(尿沉渣),1.17个/uL,酸碱度(PH),5.00,余项正常;生化:白蛋白/球蛋白,1.22,直接胆红素,1.4umol/L,低密度脂蛋白,3.56mmol/L,尿素氮,7.60mmol/L,余正常。(11.17)X线:两肺未见明显活动性改变,请随访。B超:脂肪肝浸润,余未见明显异常。今予患者雪山金箩汉止痛涂膜剂通络止痛。陈东煜主任医师查房后分析如下:二、【目前诊断】:西医诊断:急性腰扭伤中医诊断:伤筋病,气滞血瘀证三、【诊断依

    15、据】:1.症状:患者因“跌伤腰背部疼痛2天”收治入院,症见腰背部疼痛伴腰部活动受限,无下肢放射症状,无恶心呕吐,纳可,夜寐佳,二便调。2.体征:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(+),腰部广泛压痛,叩击痛(+),疼痛放射至臀部,腰部活动明显受限,前屈后伸困难,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。3.辅检:X线(10-11-13)未见明显骨折征象。四、【西医鉴别诊断】:1.与腰椎狭窄相鉴别:缓发行、持续性的下腰和腿痛,及典型间歇性跛行,卧床休息后症状

    16、可明显减轻,腰部后伸受限,背伸试验阳性,X线可见椎体、小关节突增生肥大,椎间隙狭窄,椎板厚,椎间孔前后径变小,可资鉴别。2.与腰突症相鉴别:两者都有腰腿疼痛,但腰突症表现为缓发行、持续性的下腰和腿痛,直腿抬高试验阳性,CT、MRI可见椎体增生,椎间隙狭窄,椎间盘突出可资鉴别。五、【中医辨病辩证分析】:患者,男,28岁,因“跌伤腰背部疼痛2天”,收治入院,症见腰背部疼痛伴腰部活动受限,无下肢放射症状,无恶心呕吐,纳可,夜寐佳,二便调,舌暗,苔薄白,脉弦紧。四诊合参病证结合,病属祖国医学伤筋病范畴,证属气滞血瘀证,患者体位不正,或腰部持续劳损及腰部扭挫伤后腰背部经络受伤,脉络受损则络气不和,血溢脉

    17、外,气为血之帅,气滞则无力行血摄血,局部气滞血瘀,气滞血瘀则局部经络阻塞不通,不通则痛,故见腰背部疼痛,活动受限,舌脉皆佐证。六、【导向】:完善相关检查,明确诊断后,积极对症治疗,适当配合腰背肌功能锻炼。七、【治疗原则】:1.伤科级护理,普食;2.完善相关辅检;3.避风寒,畅情志,调饮食,慎起居;4.结合患者主诉、舌脉,病属祖国医学之伤筋病范畴,证属气滞血瘀,治以活血化瘀,行气止痛,方药暂缓;5.针灸推拿结外用青鹏膏舒筋活络。八、【注意事项】:1.此症以卧床休息为主,后期强调指导患者进行功能锻炼。2.腰痛较剧烈时注意手法操作宜轻柔。九、【预后】:此病预后与患者的体质,感受邪气轻重,以及疾病调摄

    18、有着密切的关系,初起多为实证,正气未虚,邪气未盛,以气滞血瘀多见,如积极治疗,可使病情大获痊愈。初起失治或误治,病情迁延不愈,耗气伤血,损及肝肾致正虚邪恋,本虚标实。病邪深入,由经络肌腠而渐至于血脉、筋脉、脉络,甚则损及内脏,则病情缠绵难愈,预后较差。患者能保持良好心情,积极对待自己病症,良好配合医生治疗,则预后较好。十、【中医学术进展】:本病症属传统中医临床之常见病,目前康复措施较好,但需临床医治结合功能锻炼、饮食调摄,以及心理支持,综合以治之。(张明才)医师签名:主任医师签名:签修日期: 2010-11-19 09:13:04今日查房,患者诉腰背部疼痛稍缓解,腰部活动受限稍好转,无下肢放射

    19、症状,纳可,夜寐佳,二便调。PE:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(+),腰部广泛压痛,叩击痛(+),疼痛放射至臀部,腰部活动受限,前屈后伸困难,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。治疗方法同前,继观。(张韵)医师签名:2010-11-20 09:15:27 王翔主治医师查房今日查房,患者自诉腰背部疼痛缓解,腰部活动受限稍好转,无下肢放射症状,纳可,夜寐佳,二便调。PE:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(+),腰部广泛压痛,叩击痛(+),疼痛放

    20、射至臀部,腰部活动受限,前屈后伸较困难,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。治疗方法同前,继观。(张韵)记录医师签名:主治医师签名:签修日期:2010-11-22 09:17:26 王翔主治医师查房今日查房,患者自诉眼睛干涩稍痛,腰背部疼痛缓解较明显,腰部活动受限稍好转,无下肢放射症状,纳可,夜寐佳,二便调。PE:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(+),叩击痛(+),腰部活动受限,前屈后伸稍有困难,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵

    21、拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。予患者信利妥滴眼液润燥止痛,余治同前,继观。(张韵)记录医师签名:主治医师签名:签修日期:2010-11-24 09:16:18 陈东煜主任查房记录今日陈东煜主任医师查房,患者自诉腰背部疼痛缓解较明显,腰部活动受限好转,无下肢放射症状,纳可,夜寐佳,二便调。PE:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(+),叩击痛(+),腰部活动稍受限,前屈后伸稍有困难,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双

    22、下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。治疗方法同前,继观。(张韵)医师签名:主任医师签名:签修日期: 2010-11-26 09:23:20今晨查房,患者诉腰背部疼痛明显缓解,腰部活动受限好转,无下肢放射症状,眼部不适缓解,纳可,夜寐佳,二便调。PE:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(+),叩击痛(+),腰部活动稍受限,前屈后伸稍困难,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。治疗方法同前,继观。(张韵)医师签名:2010-1

    23、1-27 09:24:43 王翔主治医师查房今晨查房,患者诉腰背部疼痛明显缓解,腰部活动仍有少许受限,无下肢放射症状,眼部不适缓解,纳可,夜寐佳,二便调。PE:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(+),叩击痛(+),腰部活动稍受限,前屈后伸尚可,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。治疗方法同前,继观。(张韵)记录医师签名:主治医师签名:签修日期:2010-11-29 09:26:29 王翔主治医师查房今晨查房,患者诉腰背部疼痛基本消失,腰部活动仍有少

    24、许受限,无下肢放射症状,眼部不适缓解,纳可,夜寐佳,二便调。PE:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(),腰部广泛压痛,叩击痛(+),腰部活动稍受限,前屈后伸尚可,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。治疗方法同前,继观。(张韵)记录医师签名:主治医师签名:签修日期: 2010-12-01 09:27:33今晨查房,患者诉腰背部疼痛基本消失,腰部活动尚可,无下肢放射症状,眼部不适缓解,纳可,夜寐佳,二便调。PE:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(-

    25、),腰部广泛压痛,叩击痛(+),腰部活动尚可,前屈后伸尚可,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。治疗方法同前,继观。(张韵)医师签名:2010-12-03 09:28:54 王翔主治医师查房今晨查房,患者诉腰背部疼痛基本消失,腰部活动尚可,无下肢放射症状,纳可,夜寐佳,二便调。PE:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(-),腰部广泛压痛,叩击痛(-),腰部活动尚可,前屈后伸尚可,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱

    26、反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。现患者经诊治,症情明显好转,情况稳定,经上级医生同意,准予出院。(张韵)记录医师签名:主治医师签名:签修日期:2010-12-03 09:44:52 出院记录【入院情况】患者,男,51岁,因“跌伤腰背部疼痛2天”入院。症见腰背部疼痛伴腰部活动受限,无下肢放射症状,无恶心呕吐,纳可,夜寐佳,二便调,舌暗,苔薄白,脉弦紧。查体:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(+),腰部广泛压痛,叩击痛(+),疼痛放射至臀部,腰部活动明显受限,前屈后伸困难,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神

    27、经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。【入院诊断】西医诊断:急性腰扭伤中医诊断:伤筋病,气滞血瘀证【诊疗经过】患者入院后伤科级护理,普食,完善相关辅检。结合患者主诉、舌脉,病属祖国医学之伤筋病范畴,证属气滞血瘀,治以活血化瘀,行气止痛,予针灸推拿结合外用雪山金箩汉止痛涂膜剂舒筋活络止痛。现患者经治疗症情明显好转,情况稳定,经上级医生同意,准予出院。【出院情况】患者腰背部疼痛基本消失,腰部活动尚可,无下肢放射症状,纳可,夜寐佳,二便调。PE:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(-),腰部广泛压痛,叩

    28、击痛(-),腰部活动尚可,前屈后伸尚可,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。【出院诊断】西医诊断:急性腰扭伤中医诊断:伤筋病,气滞血瘀证【出院医嘱】1.门诊随访两周,陈东煜主治医师专家门诊时间:周二下午。2.避风寒,适劳作,畅情志,调饮食。3.积极功能锻炼,劳逸结合。医师签名:出院记录科室:中医伤科 床号:80 姓名:陈必彦 性别:男 年龄:51Y住院号:01013720 入院时间:2010-11-15 14:27:00出院时间:2010-12-03

    29、14:00:00住院天数:18门诊诊断西医诊断:急性腰扭伤中医诊断:伤筋病,气滞血瘀证入院诊断西医诊断:急性腰扭伤中医诊断:伤筋病,气滞血瘀证出院诊断西医诊断:急性腰扭伤中医诊断:伤筋病,气滞血瘀证入院时主要症状及体征患者,男,51岁,因“跌伤腰背部疼痛2天”入院。症见腰背部疼痛伴腰部活动受限,无下肢放射症状,无恶心呕吐,纳可,夜寐佳,二便调,舌暗,苔薄白,脉弦紧。查体:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(+),腰部广泛压痛,叩击痛(+),疼痛放射至臀部,腰部活动明显受限,前屈后伸困难,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(

    30、双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。主要化验结果(11.17)血常规、粪常规、凝血全套、血糖、骨标志物均正常;尿常规:管型(尿沉渣),1.17个/uL,酸碱度(PH),5.00,余项正常;生化:白蛋白/球蛋白,1.22,直接胆红素,1.4umol/L,低密度脂蛋白,3.56mmol/L,尿素氮,7.60mmol/L,余正常。病程与治疗结果(注明手术名称、手术日期、输血以及抢救情况)患者入院后伤科级护理,普食,完善相关辅检。结合患者主诉、舌脉,病属祖国医学之伤筋病范畴,证属气滞血瘀,治以活血化瘀,行气止痛,予针灸推拿结合外用雪山金箩汉止痛涂膜剂舒筋活络止痛。

    31、现患者经治疗症情明显好转,情况稳定,经上级医生同意,准予出院。合并证无出院时情况症状、体征、实验室检查)患者腰背部疼痛基本消失,腰部活动尚可,无下肢放射症状,纳可,夜寐佳,二便调。PE:腰椎平直无畸形,L4/5棘突左侧压痛(-),腰部广泛压痛,叩击痛(-),腰部活动尚可,前屈后伸尚可,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验(-),股神经牵拉试验(-),双膝跟腱反射未引出,踝阵挛(-),髌阵挛(-),双下肢肌力、肌张力正常,足背动脉正常。生理反射存在,病理反射未引出。出院医嘱(治疗、调摄的要求、出院带药1.门诊随访两周,陈东煜主治医师专家门诊时间:周二下午。2.避风寒,适劳作,畅情志,调饮食。3.积极功能锻炼,劳逸结合。治疗结果好转主治医师住院医师 日期


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