1、中华人民共和国海关航海健康申报单(填写者为入境或出境的船舶船长，填写后提交港口海关)提交的港口日期船名IMO编号国籍船长姓名入境船舶：来自抵港日期和时间出境船舶：驶往离港日期和时间总吨位是否有压舱水：是？否口本航次装载货物是否有放射性物质：是否？食品和饮用水装载港免予卫生控制措施证书/卫生控制措施证书：有？无若有，签发于日期船舶是否访问过世界卫生组织确定的传染病流行地区？是口否？如果回答是，请列岀访问的港口和日期请列岀从开始航行后或最近四周内停靠的港口名单以及离港日期，二者中以较短者为准：请以附录的形式，列岀自国际航行开始以来或在最近30天内(二者中以较短者为准)登上该轮的船员、旅客或其他人员
2、的名单，其中包括在此期间访问的所有港口/国家，格式如下：(1)姓名登船地点和日期：(1)(2)(3)姓名登船地点和日期：(1)(2)(3)姓名登船地点和日期：(1)(3)(3)船上船员人数(1)船上旅客人数卫生问题(1) 在航行中，船上是否有人死千非意外事故？是？否是？否是？否是？否是？否是？否是？否是？否是？否是？否是？否？是否如果是，请在附录中说明细节。死亡总人数：人。(2) 在船上或在国际航行中是否有或曾有怀疑为患有传染性疾病的病人？(3) 如果是，请在附录中说明细节旅行中患病旅客的总人数是否超过正常/预期人数？有多少病人？人。(4) 目前在船上是否有任何病人？如果是，请在附录中说明细节
3、5) 是否请医师会诊？如果是，请在附录中详细说明治疗情况或提岀的医疗意见。(6) 船上是否存在可导致感染或疾病传播的情况？如果是，请在附录中说明细节。(7) 船上是否曾采取任何卫生措施(例如，检疫、隔离、消毒或除污)？如果是，请说明类型、地点和日期船上是否发现任何偷渡者？如果是，他们在何处登船(如知道)：(8) 船上是否有患病的动物或宠物？(9) 船员或旅客有无疫苗接种证书？如果有，有人。(10) 船员或旅客有无健康证书？如果有，有人。注：在没有船医的情况下，船长应视以下症状为患有传染性疾病的嫌疑：(1) 待续数天发烧，或伴有虚脱；意识减退；腺体肿胀；黄疽；咳嗽或呼吸短促；木寻常出血或瘫痪。(2) 有或无发烧：任何急性皮肤发红或发疹；严重呕吐(不属于晕船)；严重腹泻；或反复惊厥。我谨申明：健康申报单(包括附录)中填写的项目和对问题的回答均竭尽我的知识和认识，是真实而正确的日期船长签名船医附签(如有船医)1-4C(2008.1.1)*1航海健康申报单附页姓名船员或旅客年龄性别国籍上船的港口日期疾病性质开始岀现的症状日期是否曾报告港口卫生官员病人的处理情况给给予病人的药物药品或其它治疗意见说明：（1）病人是否康复，仍身患疾病或已死亡；及（2）病人是否仍在船上，已撤离（包括港口或机场的名称），或已海葬
