1、老年呼吸系统疾病老年呼吸系统疾病我国已进入老龄社会 目前我国目前我国60岁以上老年人口岁以上老年人口1.34亿，占总人口的亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会第一节第一节老年人呼吸系统退行性变化老年人呼吸系统退行性变化肺老化是老年肺部感染基础个体的衰老是各脏器衰老的总和个体的衰老是各脏器衰老的总和肺脏是出现老化从而功能衰退最早器官之一肺脏是出现老化从而功能衰退最早器官之一 12岁岁 人的肺进入生长发育期人的肺进入生长发育期 肺泡数增加肺泡数增加 各项肺功能增强各项肺功能增强 25岁岁 发育成熟发育成熟 肺功能达到峰值肺功能达到峰值
2、 30岁岁 呼吸系统开始老化呼吸系统开始老化 结构出现退行性变结构出现退行性变 功能也随年龄的增加而逐步减退功能也随年龄的增加而逐步减退 60岁岁 呼吸系统结构与功能的老化日趋明显呼吸系统结构与功能的老化日趋明显 老年呼吸系统解剖组织学特点老年呼吸系统解剖组织学特点老年呼吸系统解剖组织学特点老年呼吸系统解剖组织学特点老年呼吸系统解剖组织学特点老年呼吸系统解剖组织学特点鼻粘膜变薄鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少腺体萎缩、分泌减少气道整体防御气道整体防御功能下降功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大咽腔变大喉粘膜变薄喉粘膜变薄喉上皮角化喉上皮角化甲状软骨骨化甲状软骨骨化发音洪亮程度下
3、降发音洪亮程度下降鼻鼻 咽咽 喉喉加湿作用减弱加湿作用减弱一一一一.老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（1 1）气管、支气管气管、支气管各层组织退变、各层组织退变、萎缩弹性下降萎缩弹性下降气管、支气管腔气管、支气管腔略扩大略扩大鳞状上皮化生鳞状上皮化生杯状细胞数增多杯状细胞数增多分泌亢进分泌亢进粘液储留粘液储留管腔变窄管腔变窄气流阻力增加气流阻力增加小气道萎陷、闭合小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难一一一一.老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组
4、织学特点（2 2）、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺一一一一.老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（3 3）桶状胸桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松胸骨、肋骨脱钙、疏松 呼吸肌老化呼吸肌老化 胸胸 廓廓弹性下降弹性下降呼吸肌
5、力下降呼吸肌力下降呼吸效率下降呼吸效率下降一一一一.老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（4 4）膈肌退行性变膈肌退行性变膈收缩幅度下降膈收缩幅度下降 肺通气功能下降肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈膈 肌肌一一一一.老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（5 5）胸膜腔胸膜腔胸膜腔粘连胸膜腔粘连胸胸腔腔容容积积可可变变 率率下下降降胸膜增厚胸膜增厚一一一一.老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组
6、织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（老年呼吸系统解剖组织学特点（5 5）生生生生 理理理理 学学学学 特点特点特点特点结构上的老化必然导致肺功能的降低结构上的老化必然导致肺功能的降低 以以20岁肺功能为岁肺功能为100 45岁以后下降速度加快岁以后下降速度加快 60岁时则为岁时则为75 80岁时则降到岁时则降到60 用用 力力 呼呼 气气 量量 下下 降降 用用 力力 呼呼 气气 流流 速速 减减 慢慢 气气 道道 阻阻 力力 升升 高高 闭闭 合合 气气 量量 增增 高高通通 气气 功功 能能 减减退退 肺容积肺容积 1.肺活量肺活量 (VC)2.功能残气量功能残气量(FRC)残气量残气量
7、 (RV)3.RVTLC (肺总量肺总量)通气功能通气功能 1.最大通气量最大通气量 (MVV)2.FEV1 3.呼吸中段流量（呼吸中段流量（MMEF）换气功能换气功能 降低降低 动脉血气动脉血气 逐年逐年 PaO2 SaO2 氧氧 和和 二二 氧氧 化化 碳碳 分分 压压 随随 年年 龄龄 而而 改改 变变 呼呼 吸吸 膜膜 厚厚 度度 增加增加 有有 效效 呼呼 吸吸 面面 积积 减少减少 肺肺 通通 气气 与与 血血 流流 量量 的的 比比 值值(V/Q)失失 调调 肺肺 换换 气气 功功 能能 下下 降降 1、肺及胸廓的顺应性、肺及胸廓的顺应性 降低降低 2、气道反应性、气道反应性 增
8、加增加 3、气道阻力、气道阻力 增加增加 4、运动试验、运动试验 耐受性降低耐受性降低 5、呼吸中枢驱动力、呼吸中枢驱动力 下降下降 6、呼吸肌力量和耐力、呼吸肌力量和耐力 降低降低老年呼吸力学的改变老年呼吸力学的改变老年呼吸力学的改变老年呼吸力学的改变 1、加温加湿功能减弱、加温加湿功能减弱 2、粘液纤毛清除能力降低、粘液纤毛清除能力降低 3、咳嗽反射减弱、咳嗽反射减弱 4、体液免疫和细胞免疫均降低、体液免疫和细胞免疫均降低老年呼吸系统防御能力老年呼吸系统防御能力老年呼吸系统防御能力老年呼吸系统防御能力和免疫功能变化和免疫功能变化和免疫功能变化和免疫功能变化老年肺炎的特点老年肺炎的特点肺炎肺
9、炎（pneumonia)1 是肺实质的炎症是肺实质的炎症 2 可由多种病原体引起可由多种病原体引起 3 其他如放射线其他如放射线 化学化学 过敏因素等亦能引起肺炎过敏因素等亦能引起肺炎 4 是老年人重要的致死原因之一是老年人重要的致死原因之一 5 临床表现不典型导致诊断延误和治疗措施不当，预临床表现不典型导致诊断延误和治疗措施不当，预后凶险后凶险 肺炎的流行病学特点肺炎的流行病学特点 1 肺炎发病率和死亡率随肺炎发病率和死亡率随年龄年龄增长而上升增长而上升 2 肺炎是导致死亡的肺炎是导致死亡的最最常见原因常见原因 3 肺炎在感染疾病中是肺炎在感染疾病中是首位首位死亡原因死亡原因 4 肺炎在尸检
10、中的发病率为肺炎在尸检中的发病率为25%69%5 老年肺炎的医疗老年肺炎的医疗费用费用明显增加明显增加老年肺炎分类老年肺炎分类 1、CAP (年龄年龄)发病率发病率 65 101.23/1万万 2、HAP 65 150/1万万 3、LTCF(Long-Term Care Facility)AP 是是CAP的的23倍倍老年肺炎的病因学特点老年肺炎的病因学特点 病因分类病因分类 1、细菌性肺炎、细菌性肺炎 2、病毒性肺炎、病毒性肺炎 3、支原体肺炎、支原体肺炎 4、真菌性肺炎、真菌性肺炎 5、过敏因素、过敏因素 6、物理化学因素、物理化学因素 7、其它病原体所致肺炎、其它病原体所致肺炎（二）病因特
11、点（二）病因特点老年肺炎的病原情况（老年肺炎的病原情况（1）CAP 大致发病率（大致发病率（%）肺炎链球菌肺炎链球菌 40 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 15 肠杆菌肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 10 大肠杆菌大肠杆菌 10 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 10 其它病原菌其它病原菌 10 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 卡它莫拉氏菌卡它莫拉氏菌 无乳链球菌无乳链球菌 病毒及真菌病毒及真菌 5 老年肺炎的病原情况老年肺炎的病原情况(2)HAP 大致发病率大致发病率(%)革除兰氏阴性杆菌革除兰氏阴性杆菌 60 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 25 肺炎克雷伯肺炎克雷伯 10 大肠杆菌大肠杆菌 8 流感嗜血
12、杆菌流感嗜血杆菌 7 变形杆菌变形杆菌 4 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 15 其它病菌其它病菌 25 肺炎链球菌肺炎链球菌 肠球菌肠球菌 厌氧菌厌氧菌.真菌真菌.病毒等病毒等 5三三.老年肺炎的发病学特点老年肺炎的发病学特点 (一一)易患因素易患因素 1.慢性基础病是最主要的危险因素慢性基础病是最主要的危险因素 2.年龄相关的呼吸器官和功能改变年龄相关的呼吸器官和功能改变 3.接触病原的机会增加接触病原的机会增加 4.偶发事件增加偶发事件增加 5.医疗措施医疗措施 6.一般状况下降一般状况下降三三.老年肺炎的发病学特点老年肺炎的发病学特点 (二二).发病机制发病机制 1.侵入途经侵入途经:误
13、吸误吸.吸入和血行播散到肺吸入和血行播散到肺 2.少量病原菌可被清除少量病原菌可被清除,大量则发生感染大量则发生感染 3.隐性误吸极为常见隐性误吸极为常见,是老年肺炎高发和难治的原因是老年肺炎高发和难治的原因四四.老年肺炎的临床特征老年肺炎的临床特征 1 1 四季均有四季均有,冬春常见冬春常见 2 2 临床表现常不典型临床表现常不典型,常无发热常无发热.咳嗽咳嗽.咳痰咳痰 胸痛少见胸痛少见 ,基础体温低，发热少基础体温低，发热少 3 3 较常见的是呼吸频率增加或呼吸困难较常见的是呼吸频率增加或呼吸困难 4 4 全身中毒症状出现较早全身中毒症状出现较早,多见（精神多见（精神 乏力乏力 纳差纳差
14、心率快心率快 意识）意识）5 5 查体典型肺实变体征少见查体典型肺实变体征少见 6 6 白细胞低白细胞低 7 7 并发症多（并发症多（休克 心律失常 败血症 水电质紊乱）五五.老年肺炎的诊断老年肺炎的诊断 一一.注意事项注意事项 1.应与肺不张应与肺不张.心力衰竭心力衰竭.肺肿瘤肺肿瘤.肺梗塞等相鉴别肺梗塞等相鉴别 2.应尽早做病原学诊断应尽早做病原学诊断,混合感染较常见混合感染较常见 3.仅部分病人血白细胞升高或仅有中性粒细胞升高仅部分病人血白细胞升高或仅有中性粒细胞升高 4.胸部胸部X线检查多为小叶性肺炎线检查多为小叶性肺炎,吸收较慢吸收较慢 5.应区分肺炎的类型应区分肺炎的类型(CAP.
15、HAP<CFAP)6.加强对重症肺炎的识别加强对重症肺炎的识别 五五.老年肺炎的诊断老年肺炎的诊断 二二.重症社区获得性肺炎的诊断标准重症社区获得性肺炎的诊断标准 主要指标主要指标:1.需要机械通气需要机械通气 2.48小时内肺炎浸润扩大小时内肺炎浸润扩大50%3.感染性休克或需要升压药的时间感染性休克或需要升压药的时间4小时小时 4.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(无慢性肾衰的情况下无慢性肾衰的情况下 4小时尿量小时尿量 2mg/dl)二二.重症重症社区获得性社区获得性肺炎的诊断标准肺炎的诊断标准 次要指标次要指标:1.呼吸频率呼吸频率30次次/分分 2.PaO2/FiO2250 3.双侧
16、肺炎或多叶肺炎双侧肺炎或多叶肺炎 4.收缩压收缩压90mmHg,舒张压舒张压 60mmHg 判定判定:满足两个次要指标或一个主要指标即可诊断重症满足两个次要指标或一个主要指标即可诊断重症 肺炎肺炎六六.老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗 (一一)抗病原菌治疗抗病原菌治疗 (二二)支持治疗尤其重要支持治疗尤其重要 (三三)并发症的治疗并发症的治疗 (一一).抗病原菌治疗起决定性作用抗病原菌治疗起决定性作用 1.针对病原菌选择敏感药物针对病原菌选择敏感药物 2.经验用药时应结合患者发生感染的地点经验用药时应结合患者发生感染的地点.时间时间 免疫状态免疫状态.基础疾病和临床表现等全面评估基础疾病和临床表现
17、等全面评估 3.熟悉抗菌药物的特性和副作用熟悉抗菌药物的特性和副作用 4.选用适当的给药方案选用适当的给药方案.剂量和疗程剂量和疗程 5.治疗无效时应积极寻找原因（诊断治疗无效时应积极寻找原因（诊断 药物药物 并发症并发症 耐耐药药 双重感染）双重感染）六六六六.老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗(1)(1)6.抗菌治疗过程中注意事项抗菌治疗过程中注意事项 (1)肾功能减退肾功能减退,肾毒性反应增加肾毒性反应增加 (2)经验用药时一般选用广谱抗菌素经验用药时一般选用广谱抗菌素 (3)应选用非口服途经给药应选用非口服途经给药 (4)无免疫缺陷者应避免预防性用药无免疫缺陷者应
18、避免预防性用药 (5)经常感染者可间断预防性用药经常感染者可间断预防性用药 但针对性要强但针对性要强,以口服为主以口服为主六六六六.老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗(2)(2)六六.老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗 (一一)抗病原菌治疗抗病原菌治疗 (二二)支持治疗尤其重要支持治疗尤其重要 (三三)并发症的治疗并发症的治疗六六六六.老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗(4)(4)(二二)支持治疗尤其重要支持治疗尤其重要1、卧床休息、卧床休息 2、保持空气流通（湿度、保持空气流通（湿度 温度）温度）3、补液、补液 维持水电酸碱平衡维持水电酸碱平衡4、止咳、
19、止咳 平喘平喘 排痰排痰 翻身拍背翻身拍背5、止痛、止痛 6、解热剂慎用、解热剂慎用7、吸氧、吸氧8、营养、营养 纠正贫血纠正贫血 低蛋白低蛋白9.适当运动适当运动 减少血栓形成减少血栓形成六六六六.老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗(5)(5)六六.老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗 (一一)抗病原菌治疗抗病原菌治疗 (二二)支持治疗尤其重要支持治疗尤其重要 (三三)并发症的治疗并发症的治疗六六六六.老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗(6)(6)(三三三三)并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗 1、呼吸衰竭（氧气、呼吸衰竭（氧气 呼吸兴奋剂呼
20、吸兴奋剂 插管插管 通气）通气）2、心力衰竭（强心、心力衰竭（强心 利尿利尿 扩管）扩管）3、肝肾功不全、肝肾功不全 4、消化道出血、消化道出血 5、抗生素相关性腹泻、抗生素相关性腹泻六六六六.老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗老年肺炎的治疗(7)(7)七七.老年肺炎的预防老年肺炎的预防 1、CAP 疫苗接种（流感疫苗疫苗接种（流感疫苗 肺炎连球菌疫苗）肺炎连球菌疫苗）戒烟戒烟 保持良好的营养状态保持良好的营养状态 2、HAP<CFAP 减少交叉感染减少交叉感染 减少口咽部和胃部的细菌定植和防止吸入减少口咽部和胃部的细菌定植和防止吸入八八.老年肺炎的预后老年肺炎的预后 1 恢复慢恢
21、复慢 2 并发症多并发症多 3 病死率高病死率高 4 死亡常发生在死亡常发生在1周内周内 5 主要为肺炎本身所致主要为肺炎本身所致 6 后期主要为肺炎的并发症后期主要为肺炎的并发症 预后因素预后因素 1.舒张压舒张压30次次/分分 3.血血BUN7mmol/L 4.高龄高龄 5.基础疾病基础疾病 病死率病死率:CAP 20%ICU 40%HAP 30%VAP 3050%病例 M 86岁 离休干部 主诉 神志不清，四肢抽搐6小时入院 病史 2天前，受凉感冒后出现发热，轻咳，自服抗感冒药体温正常，6小时前，突然出现神智改变，神志恍惚，四肢抽搐，双眼右上凝视，小便失禁。临床诊断？查体：T 37.2，R 24bpm，P 110bpm，BP150/90mmHg，双瞳孔等大等园，对光反应存在，颈软，桶装胸，两肺闻及哮鸣音，肺低闻及湿性罗音，心率110bpm，腹部未见异常，四肢肌张力正常，病理征阴性。实验室检查：WBC13.5109 N 88%L10%M2%RBC4501012 X片 见图临床诊断？临床诊断？治疗？老年肺炎病因特点老年肺炎病因特点老年肺炎临床特征老年肺炎临床特征老年肺炎治疗原则老年肺炎治疗原则老年肺炎抗炎治疗注意事项老年肺炎抗炎治疗注意事项思考思考?谢谢 谢谢！
