1、肝源性糖尿病肝源性糖尿病定义l1906年 首次提出lHD：hepatogenous diabetes hepatogenic diabetes 各种原因导致的慢性肝脏损伤,往往影响正常糖代谢,甚至出现糖耐量减退或糖尿病,这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病,称为肝源性糖尿病。流行病学l慢性肝病患者80出现糖耐量异常l2030发展成MD诊断标准l 糖尿病发病前有肝病史;l无糖尿病的既往史和家族史;l有明确的肝功能损害及肝功能障碍的临床表现,生化检查或组织学证据;l符合WHO 制定的糖尿病诊断标准;*l血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变呈一致性;l 排除垂体、胰腺、肾、甲状腺疾病所致的继发性高血糖
2、症;l并发症(微血管病变等)极少;排除利尿剂、糖皮质激素、降压药、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱（附）糖尿病诊断标准l当有糖尿病症状时:一天当中任意时候血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)或者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl(7.0mmol/L)或者如果随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)或者空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl(7.0mmol/L),需要进行OGTT-口服葡萄糖耐量实验,成人需口服75g葡萄糖;儿童服糖量1.75g/kg,最大服糖量为75g OGTT2小时血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/L)l当无糖尿病症状时：一天当
3、中任意时候血浆葡萄糖浓度大于200mg/dl(11.1mmol/L)或者空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl(7.0mmol/L)发病机制(一)胰岛素抵抗：受体以及受体后缺陷胰岛素抵抗：受体以及受体后缺陷肝糖产生增加肝糖产生增加葡萄糖利用不足葡萄糖利用不足胰腺b b 细胞 高血糖高血糖 X胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损肝周围组织骨骼肌周围组织骨骼肌遗遗传传及及环环境境因因素素发病机制(二)l胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：受体数目减少 拮抗物质增多 门脉高压，高内毒素血症（NO合成酶）发病机制(三)胰岛素分泌不足：胰岛素分泌不足：肝炎病毒及其免疫复合物或毒物 营养因素:营养缺乏、高糖饮食和静脉输 注大量葡
4、萄糖其它：其它：长期应用利尿剂(双氢克尿塞、速尿等)干扰素危险因素l丙肝(23.6%),乙肝(4.6%)l酒精性肝病l年龄l肝脏受损程度l淤胆性肝硬化少见l有无并发症临床表现l肝病症状体征l多无明显三多一少症状,极少发生DKA及慢性并发症值得注意的问题l与2型糖尿病患者的鉴别l对慢性肝炎史较长及肝硬化患者,应常规检测空腹血糖、餐后2 h 血糖、胰岛素水平实验室检查l餐前低血糖，餐后血糖峰值过高，峰时延长。l自身抗体(GADA,ICA)l血清C肽/胰岛素水平l高胰岛素血症,释放曲线增加,高峰延迟治疗目标l改善和保护肝功能，降低高血糖缓解症状，纠改善和保护肝功能，降低高血糖缓解症状，纠正脂代谢紊乱
5、防治急慢性并发症，降低死亡正脂代谢紊乱，防治急慢性并发症，降低死亡率。率。l自我监测自我监测,自我保健自我保健l达标标准达标标准 79mg/dl79mg/dl4.4mmol/L4.4mmol/L110mg/dl110mg/dl6.1mmol/L6.1mmol/L79mg/dl79mg/dl4.4mmol/L4.4mmol/L144mg/dl144mg/dl8mmol/L8mmol/L180mg/dl180mg/dl10mmol/L10mmol/L126mg/dl126mg/dl7mmol/L7mmol/L血糖控制范围饮食l饮食治疗的目的及原则l中国食物交换份l饮食的计划与安排l饮食误区及注意
6、劳动强度消瘦千卡公斤天正常千卡公斤天肥胖千卡公斤天卧床休息2025152015轻度体力劳动3525302025中度体力劳动403530重度体力劳动40454035合理控制总热能合理控制总热能不同体型不同体型/劳动强度热能需要劳动强度热能需要相当于90千卡热量的谷薯类馒头馒头3535克克土豆土豆100100克克挂面挂面2525克克面包面包3535克克窝头窝头3535克克大米饭大米饭130130克克相当于90千卡热量的蔬菜黄瓜黄瓜500500克克青椒青椒350350克克蒜苗蒜苗250250克克油菜油菜500500克克胡萝卜胡萝卜500500克克西红柿西红柿500500克克圆白菜圆白菜500500克
7、克相当于90千卡热量的水果苹果苹果200200克克桔子桔子200200克克梨梨200200克克相当于90千卡热量的大豆类豆腐粉豆腐粉2525克克熏干熏干5050克克腐竹腐竹2020克克南豆腐南豆腐150150克克油豆腐油豆腐3030克克北豆腐北豆腐100100克克相当于90千卡热量的奶类奶粉奶粉2020克克牛奶牛奶160ml160ml无糖酸奶无糖酸奶130130克克相当于90千卡热量的肉蛋类鸡蛋鸡蛋6060克克(带壳带壳)鱼肉鱼肉8080克克虾虾8080克克瘦肉瘦肉5050克克火腿火腿2020克克相当于90千卡热量的硬果类核桃核桃1515克克(两个核桃两个核桃)南瓜子南瓜子4040克克杏仁杏仁
8、2525克克葵花籽葵花籽2525克克黑瓜子黑瓜子3535克克花生仁花生仁1515克克相当于90千卡热量的油脂类植物油植物油1010克克黄油黄油1010克克临床体征早餐加餐午餐加餐晚餐加餐不用药20(1/5)40(2/5)40(2/5)用药稳定者33(1/3)33(1/3)33(1/3)用胰岛素病情20(1/5)40(2/5)3010稳定者定时定量常用餐次及热能分配(%)饮食误区l饥饿疗法l多吃肉少吃饭l多吃素菜少吃肉l不能吃水果l代糖食品或甜味剂l少吃一顿就不用再吃药l糖尿病专用饮食就不用限制l苦瓜、南瓜等多吃可以降糖最轻度运动散步购物做家务做家务持续持续30分钟，消耗分钟，消耗90千卡热量千
9、卡热量轻度运动太极拳体操体操持续持续20分钟，消耗分钟，消耗90千卡热量千卡热量1磺脲类磺脲类(SU)2双胍类双胍类3-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂4苯甲酸衍生物（瑞格列奈）苯甲酸衍生物（瑞格列奈）5噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）6.胰岛素及胰岛素类似物的治疗胰岛素及胰岛素类似物的治疗各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损非磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类磺脲类 葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶抑制剂酶抑制剂二甲双胍二甲双胍葡萄糖摄取葡萄糖摄取二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂高血糖高血糖二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰
10、岛素增敏剂第一代磺脲类第一代磺脲类 甲磺丁脲甲磺丁脲 (tolbutamide)(tolbutamide)氯磺丙脲氯磺丙脲 (chlorpropamide)(chlorpropamide)第二代磺脲类第二代磺脲类 格列苯脲格列苯脲 (glibenclamide)(glibenclamide)格列奇特格列奇特 (gliclazide)(gliclazide)格列吡嗪格列吡嗪 (glipizide)(glipizide)格列喹酮格列喹酮 (gliquidone)(gliquidone)第三代磺脲类第三代磺脲类 格列美脲格列美脲 (glimepiride(glimepiride)磺脲类药物磺脲类药物
11、糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂1 1阿卡波糖（阿卡波糖（Acarbose,Acarbose,拜糖平）；拜糖平）；2 2伏列波糖（伏列波糖（Voglibose,Voglibose,倍欣）；倍欣）；作用机理：作用机理：淀粉淀粉胰淀粉酶胰淀粉酶-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双糖，蔗糖双糖，蔗糖寡多糖寡多糖(-)-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶葡萄糖葡萄糖吸收入血（血糖）吸收入血（血糖）噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂，噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂，TZDs）1.罗格列酮（罗格列酮（Rosiglitazone，Avandia，文迪雅），文迪雅）2.吡格列酮（吡格列酮（Pioglitazone，Actos）3.环格列酮环格列酮(
12、Ciglitazone)4.恩格列酮恩格列酮(Englitazone)5.曲格列酮曲格列酮(Troglitazone)瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）那格列奈那格列奈 (唐力、孚来迪唐力、孚来迪)与磺脲类药物在与磺脲类药物在B B细胞上结合的位点不同。细胞上结合的位点不同。作用依耐于葡萄糖的水平（当血糖水平在作用依耐于葡萄糖的水平（当血糖水平在3-10mmol/L3-10mmol/L时才有刺激作用）。时才有刺激作用）。口服吸收快，口服吸收快，1h1h达高峰，达高峰，5h5h在血中消失。在血中消失。模拟胰岛素正常生理分泌，恢复胰岛模拟胰岛素正常生理分泌，恢复胰岛B B细胞胰岛素分泌正常高峰，
13、不容易发生高细胞胰岛素分泌正常高峰，不容易发生高胰岛素血症和低血糖。胰岛素血症和低血糖。胰岛素的治疗l胰岛素类型：胰岛素类型：短效人胰岛素 中效人胰岛素 预混人胰岛素l注射方案的选择参考文献（一）OGTT和胰岛素释放试验在肝源性糖尿病的诊断价值 陈伟训，浙江预防医学 肝源性糖尿病发病机制的研究现状 韩红梅，临床肝胆病杂志 肝源性糖尿病临床研究进展 王华宁，实用肝脏病杂志 肝源性糖尿病患者OGTT和胰岛素释放试验的临床意义 甄卓丽，海南医学 肝病伴糖代谢异常患者的临床分析 张霞，中华肝脏病杂志 参考文献（二）血清胰岛自身抗体在肝源性糖尿病诊断中的价值 张玲，南方医科大学学报肝源性糖尿病的研究进展 张霞，中华肝脏病杂志肝硬化患者发生糖尿病的危险因素分析 程鹏，临床肝胆病杂志肝源性糖尿病的治疗研究进展 李莉，世界华人消化杂志
