1、第十六章第十六章 肝功能衰竭肝功能衰竭Hepaticfailure感染（病毒）感染（病毒）中毒中毒肿瘤肿瘤脂肪肝脂肪肝损伤因素损伤因素实质细胞实质细胞枯否枯否细胞细胞代谢代谢合成合成解毒解毒免疫免疫功能损伤功能损伤症状表现症状表现黄疸黄疸出血出血肾肾衰衰昏迷昏迷感染感染肝衰、死亡肝衰、死亡肝衰、死亡肝衰、死亡急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全功能不全衰竭衰竭第一节肝功能衰竭的分类、病因胆汁分泌胆汁分泌和排泄和排泄肝功能不全（hepaticinsufficiency)各种致肝损伤因素肝细胞（肝实质细胞、枯否细胞）严重受损肝代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能障碍黄疸、出
2、血、继发感染、肾功能障碍、脑病等临床综合征。肝功能衰竭（hapaticfailure):一般指肝功能不全晚期阶段，主要临床表现为肝昏迷与肾功能衰竭。枯否细胞功能下降肠源性内毒素血症肝肝硬化硬化肠肠黏膜淤血、通透性黏膜淤血、通透性门体分流门体分流枯否枯否细胞吞噬能力细胞吞噬能力肠源性肠源性内毒素血症内毒素血症感染（病毒）感染（病毒）中毒中毒肿瘤肿瘤脂肪肝脂肪肝损伤因素损伤因素实质细胞实质细胞枯否枯否细胞细胞代谢代谢合成合成解毒解毒免疫免疫功能损伤功能损伤症状表现症状表现黄疸黄疸出血出血肾肾衰衰昏迷昏迷感染感染肝衰、死亡肝衰、死亡肝衰、死亡肝衰、死亡急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭慢性肝
3、功能衰竭功能不全功能不全衰竭衰竭第一节肝功能衰竭的分类和病因胆汁分泌胆汁分泌和排泄和排泄急、慢性肝功能衰竭的特点急性慢性病因常见于重症急性病毒性肝炎、急性中毒性或药物性肝炎、妊娠期急性脂肪肝肝硬化失代偿期、肝癌晚期诱因不需要明显病理变化肝细胞广泛损伤或坏死门体分流（门脉高压）临床经过急性发作，预后很差慢性经过，可反复发作肝肝细胞及枯否细胞及枯否细胞功能、数量细胞功能、数量糖糖代谢代谢脂代谢脂代谢蛋白代谢蛋白代谢维生素维生素凝血因子凝血因子电解质电解质解毒功能解毒功能脑病脑病胆汁分泌、排泄胆汁分泌、排泄能量代谢能量代谢肝糖原肝糖原INS灭活灭活低血糖低血糖免疫功能免疫功能能量危象能量危象机体和脏
4、器代谢机体和脏器代谢葡萄糖葡萄糖线粒体线粒体 缺氧缺氧胆胆盐盐高胆红素血症高胆红素血症黄疸黄疸内毒素血症内毒素血症补体补体纤维粘连蛋白纤维粘连蛋白内毒素吞噬能力内毒素吞噬能力醛固酮被灭活醛固酮被灭活K+排出排出低低K+稀释性低钠血症稀释性低钠血症凝血因子合成凝血因子合成出血出血凝血因子消耗凝血因子消耗出血出血血小板量、质异常血小板量、质异常出血出血多种维生素多种维生素蛋白合成蛋白合成低低Pr血症血症吸收消化分解能力吸收消化分解能力肝性肝性腹水腹水第二节肝功能衰竭对机体的影响本本章章重重点点内内容容第三节 肝肝性脑性脑病（病（hepaticencephalopathy)定义：继发于严重肝病的神经
5、精神综合症定义：继发于严重肝病的神经精神综合症一、肝性脑病的发生机制肝性脑病肝性脑病神经递质神经递质氨氨中毒学说中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说学说目前新观点目前新观点高血氨高血氨临床上也称肝昏迷（hepatic coma）（一）氨中毒学说1、血氨升高的原因：生成过多清除不足2、氨对脑组织的毒性作用（1）氨的生成过多：主要来源：肠道次要来源：肾脏和肌肉（禁食时）肠道正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）,其中约3.5克来自尿素。肝功能不全时：肝硬化门脉回流受阻肠粘膜淤血水肿消化吸收残留蛋白NH3肠蠕动细菌丛生上消化道出血血液蛋白质NH3合
6、并肾功能障碍氮质血症弥散入肠道的尿素NH3肾脏：肌肉：（2）氨的清除不足肝功能严重障碍由于门体侧枝循环形成或门-腔吻合术后肠氨绕过肝脏直接进入血液血氨由于物质代谢障碍ATP合成，酶系统严重受损鸟氨酸循环障碍尿素合成氨清除不足血氨2、氨对脑的毒性作用氨抑制丙酮酸氧化脱羧乙酰COA降低三羧酸循环受阻。（1）干扰脑的能量代谢氨与-酮戊二酸结合谷氨酸，直接消耗 了-酮戊二酸，三羧酸循环受阻。氨与-酮戊二酸结合谷氨酸，消耗大量 NADH，呼吸链递氢受阻ATP生成减少氨与-酮戊二酸结合谷氨酸+NH3 谷氨酰胺，直接消耗ATP。抑制性递质增多（谷氨酰胺、-氨基丁酸）（2）使脑内神经递质发生改变：兴奋性递质减
7、少（谷氨酸、乙酰胆碱）晚期升高：高浓度氨抑制GABA转氨酶，-GABA分解病人抑制-氨基丁酸（-GABA）：早期降低：谷氨酸+NH3 谷氨酰胺，直接消耗谷氨酸-GABA生成pH，GABA转氨酶-GABA分解 病人兴奋NH3与K+竞争，影响Na+-K+在神经细胞膜内外的分布干扰神经冲动传导。（3）氨对神经细胞膜的抑制作用：氨氨中中毒毒学学说说氨氨上上消化道出血消化道出血-细菌分解蛋白细菌分解蛋白-氨氨肠黏膜水肿肠黏膜水肿-肠功能肠功能-细菌生长细菌生长-氨氨肾功能肾功能-氮质血症氮质血症-氨氨产生产生清除能力清除能力（ATP-合成尿素合成尿素-氨堆积）氨堆积）氨氨氨氨肠道氨吸收肠道氨吸收NH3N
8、H3NH3对脑组织毒性作用对脑组织毒性作用干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）兴奋性递质兴奋性递质 抑制性递质抑制性递质NH3于于K+有竞争影响有竞争影响Na/K分布，抑制传导分布，抑制传导问题：部分患者无血氨；降低氨后并未使有些患者好转；急性肝功能不全时血氨水平与症状不相关昏迷昏迷（二）假性神经递质学说：正常神经递质假性神经递质二者结构相似，功能相差10倍左右1、假性神经递质如何产生：取代正常神经递质，影响中枢功能如：取代脑干网状结构上行激动系统神经原神经递质，大脑皮层的兴奋性无法维持昏迷；取代锥体外系神经原神经递质扑翼样震颤，共济失调2、假性神经递质如何引起肝性
9、脑病：假假性性神神经经递递质质学学说说脑干网状上行脑干网状上行激活系统激活系统（激活大脑皮层激活大脑皮层）多神经元交换、多突触多神经元交换、多突触假性神经假性神经递质堆积递质堆积神经冲动传递（神经冲动传递（-）真性递质被真性递质被竞争性竞争性取代取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲去甲肾上腺素肾上腺素苯苯乙醇胺（假）乙醇胺（假）皮层皮层昏迷昏迷背景背景1970年发现左旋多年发现左旋多巴可以改善肝昏迷巴可以改善肝昏迷提出该假说提出该假说提出该假说提出该假说结构相似结构相似肠道细菌肠道细菌+蛋白质蛋白质芳香族芳香族AA肝功能差肝功能差中枢系统中枢系统羟化羟化表现为支链氨基酸（B
10、CAA）/芳香族氨基酸(AAA)的比值降低。正常为33.5肝性脑病为0.61.2（三）血浆氨基酸失衡学说：肝功能障碍，门-体侧枝循环形成胰岛素灭活高胰岛素血症骨骼肌和脂肪组织对BCAA的摄取、分解血浆中BCAA1、BCAA如何降低：（1）肝功能障碍，门-体侧枝循环形成AAA分解代谢或转化为糖（2）胰岛素/胰高血糖素比值胰高血糖素促进组织蛋白分解AAA产生血浆AAA2、AAA如何升高：BCAA与AAA均属电中性氨基酸，由同一载体转运入脑，因而存在相互竞争作用。3、BCAA/AAA如何引起肝性脑病：正常神经递质生成减少，假性神经递质生成增多。故该学说是对假性神经递质学说的一个补充和发展。血浆氨基酸
11、失衡结果：氨氨基基酸酸失失衡衡学学说说现象：现象：发生肝性脑病者支链氨发生肝性脑病者支链氨基酸基酸/芳香氨基酸为芳香氨基酸为0.6-1.20.6-1.2（正（正常常3-3.53-3.5）。）。为什么？为什么？为什么？为什么？骨骼肌和脂肪对支链骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、摄取、分解分解-支链支链AA蛋白分解代谢蛋白分解代谢-大量芳香族大量芳香族AA产生产生芳香芳香AA肝功能差肝功能差芳香族芳香族AA转化糖转化糖受阻受阻-芳香芳香AA芳香芳香AA支链支链AA与与支链支链AA竞争入竞争入血血-脑屏障脑屏障假性递质假性递质网状系统网状系统昏迷昏迷问题：问题：1.去除假性递质仍昏迷、加入假性去除假性递质
12、仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷；递质不发生昏迷；2.给肝昏迷者输注给肝昏迷者输注BCAA，不好转不好转胰岛素胰岛素/胰高素胰高素-分解代谢分解代谢目前，此学说尚建立在动物实验基础上目前，此学说尚建立在动物实验基础上背景：背景：1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多。致病机制：致病机制：肠肠细菌合细菌合成成GABAGABA肝清除能力肝清除能力血脑屏障血脑屏障*突触后膜突触后膜GABA受体受体并结合并结合GABA*细胞外细胞外Cl-离子内流离子内流神经原超极化神经原超极化中枢中枢N系统抑制系统抑制昏迷昏迷（四）-氨基丁酸学说：氨氨中毒学说中毒学说假性神经递质学
13、说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说学说高血氨高血氨胰高血糖素胰高血糖素-蛋白分解蛋白分解-AAA对应地对应地INS-肌肉脂肪摄取肌肉脂肪摄取BCAA-血浆血浆BCAA促进脑内中性促进脑内中性AA-假递质假递质5-HT-真性递质受抑制真性递质受抑制血氨血氨可以增强可以增强GABA的神经兴奋抑制性的神经兴奋抑制性假性递质假性递质共同点共同点-氨氨 递质递质（五）高血氨-氨基酸失衡统一学说：（六）其它因素的作用1、低血糖2、脑水肿3、碱中毒NH3刺激呼吸中枢通气过度呼吸性碱中毒腹泻、呕吐、利尿低钾性碱中毒pHNH3+H+NH4+pH另碱中毒时，肾产氨，血氨。严重碱中毒
14、和低钾血症本身中枢功能障碍昏迷当前观点当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；基本倾向于上述四个致病机制；基本倾向于上述四个致病机制；各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是是高血氨高血氨的致病性非常重要。的致病性非常重要。二、肝性脑病的影响因素1、消化道出血常见、重要的诱因（一）氮的负荷增加a、肠中血液蛋白在细菌作用下，产氨b、导致低血压、低血容量、缺氧，加重脑、肝、肾等器官功能障碍，增强脑对毒性物质的敏感性。2、摄入过量蛋白质饮食。3、输血或服用含氨药物5、利尿剂使用不当：引起肾前性氮质血症低
15、钾性碱中毒。二、肝性脑病的影响因素（一）氮的负荷增加4、氮质血症：直接向脑提供过多氨。尿素弥散入肠，产NH36、感染a、内源性氮负荷b、增强脑对氨等毒性物质的敏感性肝硬化腹水病人腹腔放液不当、外科手术、酒精中毒、肝炎病毒感染、饮酒、便秘、腹泻等。止痛、镇静、麻醉药使用不当a、药物蓄积b、GABA受体结合位点（二）血脑屏障通透性增加二、肝性脑病的影响因素（三）脑敏感性增高肝性肾功能衰竭又称肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）分为真性和假性两种。第四节 肝性肾功能衰竭真性肝肾综合征：是指肝硬化病人在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。假性肝肾
16、综合征：是指同一病因使肝和肾同时受到损害的情况。肝性肾功能衰竭的类型：肝性功能性肾衰竭肝性器质性肾衰竭原因肝硬化晚期（失代偿期）少数暴发性肝炎急性肝功能衰竭病理变化肾血流GFR急性肾小管坏死机制见下述肠源性内毒素血症重症肝炎大出血临床表现黄疸、肝脾肿大、低蛋白血症、顽固性腹水等预后较好病情凶险预后差（一）肝性脑病的防治原则：1.保护肝脏，注意营养。2.降低血氨：限制蛋白、预防出血、口服不易吸收抗生素、乳果糖、弱酸性液灌肠、降氨药使用等。3.氨基酸治疗。4.胰高血糖素胰岛素。5.左旋多巴6.其它第六节 肝功能衰竭的防治原则（二）肝性功能性肾衰竭的治疗原则腹腔颈静脉分流术，八肽加压素（三）人工肝（四）肝移植第六节 肝功能衰竭的防治原则
