1、肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的诊断与治疗山东潍坊市中医院山东潍坊市中医院张利华张利华2012.92012.9提纲提纲o专用术语与定义专用术语与定义o肺栓塞危险因素肺栓塞危险因素o病理生理学特点病理生理学特点o临床表现临床表现o实验室检查实验室检查o诊断策略诊断策略o危险度分层危险度分层o治疗策略治疗策略o一般治疗一般治疗o溶栓治疗溶栓治疗o特殊情况溶栓治疗特殊情况溶栓治疗o临床路径临床路径专用术语与定义（专用术语与定义（1 1）o肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PE)PE)：内源性或外源：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病
2、理生性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。羊水栓塞等。o肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism(pulmonary thromboembolism，PTE)PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。专用术语与定义（专用术语与定义（2 2）
3、o肺梗死肺梗死(pulmonary infarction(pulmonary infarction，PI)PI)：肺栓塞后，：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。坏死。o大块肺栓塞（大块肺栓塞（massive pulmonary embolismmassive pulmonary embolism）：肺）：肺栓塞栓塞2 2个肺叶或以上，或小于个肺叶或以上，或小于2 2个肺叶伴血压下降个肺叶伴血压下降（体循环收缩压（体循环收缩压90 mmHg90 mmHg，或下降超过，或下降超过40 mmHg/540 mmHg/5分钟）。分钟）
4、o次大块肺栓塞（次大块肺栓塞（submassive pulmonary submassive pulmonary embolismembolism）：肺栓塞导致右室功能减退。）：肺栓塞导致右室功能减退。专用术语与定义（专用术语与定义（3 3）o深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis，DVT)DVT)：引起：引起PTEPTE的主要血栓来源，的主要血栓来源，DVTDVT多发于下肢或者骨多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTEPTE常为常为DV
5、TDVT的合并症。的合并症。o静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromembolism(venous thromembolism，VTE)VTE)：由于由于PTEPTE与与DVTDVT在发病机制上存在相互关联，是同一在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为统称为VTEVTE。（高凝状态、血管壁损伤、血流淤滞高凝状态、血管壁损伤、血流淤滞）专用术语与定义（专用术语与定义（4 4）o慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)(CTEPH)：栓子单次或反：栓子单次或反复多次栓塞肺动脉导致肺
6、血管床阻塞甚至闭塞复多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的恶性疾病的恶性疾病,以肺血管阻力进行性增加、肺动脉以肺血管阻力进行性增加、肺动脉压力进行性升高和右心功能衰竭为特征。压力进行性升高和右心功能衰竭为特征。o诊断标准：右心导管测量诊断标准：右心导管测量mPAP 25 mm HgmPAP 25 mm Hg，PCWPPCWP12 mm Hg12 mm Hg，伴至少一个肺段的肺灌注缺，伴至少一个肺段的肺灌注缺损，肺血管造影示慢性血栓栓塞征象。损，肺血管造影示慢性血栓栓塞征象。急性肺栓塞危险因素（急性肺栓塞危险因素（1 1）遗传性遗传性factor V leidenfactor V leiden
7、导致蛋白导致蛋白C C活化抵抗活化抵抗 凝血酶原凝血酶原2021020210基因突变基因突变 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII缺乏缺乏蛋白蛋白C C缺乏缺乏 蛋白蛋白S S缺乏缺乏获得性获得性抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高龄高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖肥胖吸烟吸烟慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病VTEVTE病史或家族史病史或家族史近期手术史、创伤或活动受限如中风近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染急性感染长时间旅行长时间旅行肿瘤肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、起搏器植
8、入、ICDICD植入和中心静脉置管植入和中心静脉置管肺栓塞常见获得性危险因素肺栓塞常见获得性危险因素 VTEVTE常见继发性危险因素常见继发性危险因素o根据各种常见继发性危险因素危险程度的不同，根据各种常见继发性危险因素危险程度的不同，由高到低依次排列为骨盆、髂骨、或长骨骨折由高到低依次排列为骨盆、髂骨、或长骨骨折 大的矫形外科手术大的矫形外科手术 普外科大手术普外科大手术 多处创伤多处创伤 脊脊髓损伤（以上高危）髓损伤（以上高危）恶性肿瘤及化疗恶性肿瘤及化疗 膝关节镜膝关节镜手术手术 口服避孕药及妊娠口服避孕药及妊娠 激素替代疗法激素替代疗法 导致瘫导致瘫痪的中风痪的中风 既往既往VTEVT
9、E病史病史 内科疾病内科疾病 静脉置管（以静脉置管（以上中危）上中危）制动大于制动大于3 3天天 腹腔镜手术腹腔镜手术 静脉曲张静脉曲张 老龄老龄 肥胖（以上低危）。肥胖（以上低危）。o普通外科大手术：全麻、持续普通外科大手术：全麻、持续3030分钟以上腹部手术。（分钟以上腹部手术。（1.6-25%1.6-25%）o静脉置管静脉置管（6 6天）天）股静脉股静脉 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉。（锁骨下静脉。（4-9%4-9%）o胰腺癌胰腺癌35%35%肺癌肺癌20%20%泌尿道癌泌尿道癌19%19%结肠癌结肠癌15%15%乳腺癌乳腺癌15%15%。o与未怀孕妇女比，怀孕妊娠与未怀孕妇女比，怀孕妊
10、娠1-11-11 1周周VETVET发生率增加发生率增加1.51.5倍，第倍，第4040周增加周增加2121倍。倍。病理生理学病理生理学-血流动力学改变血流动力学改变 肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高p肺血流受损肺血流受损25-30%25-30%时平均肺动脉压轻度升高时平均肺动脉压轻度升高p肺血流受损肺血流受损30-40%30-40%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达30 mmHg30 mmHg以上，右室平均压可升高以上，右室平均压可升高p肺血流受损肺血流受损40-50%40-50%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达40 mmHg40 mmH
11、g，右室充盈压升高，心指数下降，右室充盈压升高，心指数下降p肺血流受损肺血流受损50-70%50-70%可出现持续性肺动脉高压；肺可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损血流受损85%85%可导致猝死。可导致猝死。病理生理学病理生理学-右心功能不全右心功能不全o肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素功能不全是否发生的最重要因素o肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显o5-5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力
12、性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全进一步升高，最终发生右心功能不全o右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后差蛋白等血清标记物升高，预示患者预后差病理生理学病理生理学-心室间相互作用心室间相互作用o肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱o右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循积减少和充盈
13、减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血o大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡缺血和心源性休克甚至死亡病理生理学病理生理学-肺功能等肺功能等o肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低和低COCO2 2血症等病理生理改变。血症等病理生理改变。临床表现临床表现-症状症
14、状p肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性p较小的栓子可无任何临床症状较小的栓子可无任何临床症状p较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等p有时昏厥可能是有时昏厥可能是APTEAPTE的唯一或首发症状的唯一或首发症状p“肺梗死三联征肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难：胸痛、咯血、呼吸困难p应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别临床表现临床表现-症状症状(1)呼吸困难及气促呼吸困难及气促(80%90%)。(2)胸痛胸痛:包括胸膜炎性胸痛包括胸膜炎性胸痛(40%(40%70%)70%)(3)(3)晕厥晕厥(11%
15、11%20%):20%):可为首发症状可为首发症状(4)(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)(55%)(5)(5)咯血咯血(11%(11%30%):30%):常为小量咯血常为小量咯血 (6)(6)咳嗽咳嗽(20%(20%37%)37%)(7)(7)心悸心悸(10%(10%18%)18%)o临床上出现所谓临床上出现所谓“PTEPTE三联征三联征”(呼吸困难、胸痛及呼吸困难、胸痛及咯血咯血)者不足者不足30%30%临床表现临床表现-体征体征p主要是呼吸系统和循环系统体征主要是呼吸系统和循环系统体征p呼吸频率增加呼吸频率增加(超过超过20 20 次次/分分)-)-(70
16、70%)p心率加快心率加快(超过超过9090次次/分分)-)-(30%(30%40%)40%)p血压下降及发绀血压下降及发绀-(11%(11%16%)16%)p颈静脉充盈或异常搏动颈静脉充盈或异常搏动-(12%)(12%)pP P2 2亢进或分裂亢进或分裂(23%)(23%)，三尖瓣区收缩期杂音，三尖瓣区收缩期杂音p右心衰竭体征右心衰竭体征分类分类临床表现临床表现治疗治疗大块肺栓塞大块肺栓塞 收缩压收缩压90mmHg90mmHg或或组织灌注差或多器组织灌注差或多器官功能衰竭官功能衰竭加加左或左或右或双肺动脉栓子右或双肺动脉栓子 溶栓治疗或肺动脉溶栓治疗或肺动脉内膜剥脱术或腔静脉滤内膜剥脱术或
17、腔静脉滤器植入器植入加加抗凝治疗抗凝治疗次大块肺栓塞次大块肺栓塞 血流动力学稳定但血流动力学稳定但合并中重度右室合并中重度右室功能不全或扩张功能不全或扩张 抗凝治疗抗凝治疗加加溶栓或肺溶栓或肺动脉内膜剥脱术或腔静动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器植入（有争议）脉滤器植入（有争议）轻中度肺栓塞轻中度肺栓塞 血流动力学稳定血流动力学稳定右室功能正常右室功能正常抗凝治疗抗凝治疗急性肺栓塞常见急性肺栓塞常见临床综合征临床综合征实验室检查实验室检查(1)(1)o动脉血气分析：肺血管床堵塞动脉血气分析：肺血管床堵塞15%15%以上即可出现低氧血症、以上即可出现低氧血症、低碳酸血症、低碳酸血症、P(A-a)OP(A
18、a)O2 2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。血气完全正常也不能排除性。血气完全正常也不能排除PTEPTE。o血浆血浆D-D-二聚体：对二聚体：对APTEAPTE诊断敏感度达诊断敏感度达92%92%100%100%，特异性仅，特异性仅为为40%40%43%43%。主要价值在于排除。主要价值在于排除APTEAPTE：低度可疑患者若：低度可疑患者若500g/L500g/L可排除；中度怀疑患者若可排除；中度怀疑患者若500g/L15%)(15%)+a aa a溶栓或肺动脉血栓摘溶栓或肺动脉血栓摘除术除术中危中危(3-15%)(3-15%)-+住院治疗（溶栓或抗住院治疗
19、溶栓或抗凝）凝）+-+低危低危(1%)(1%)-早期出院或门诊治疗早期出院或门诊治疗Braunwald.Heart Diseases,2008 a：当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。：当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。20082008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a a 右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CTCT示右心扩大示右心扩大 BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP
20、升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T T或或I I阳性阳性a：低血压定义：收缩压低血压定义：收缩压90mmHg40mmHg40mmHg达达1515分钟以上，除外新出分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略 急性肺栓塞急性肺栓塞危险度分层危险度分层临床评价临床评价肺栓塞范围肺栓塞范围肌肌钙钙蛋蛋白白、脑脑钠钠肽、脑钠肽前体肽、脑钠肽前体右室功能右室功能低危低危高危高危抗凝治疗抗凝治疗
21、溶溶栓栓或或肺肺动动脉脉血血栓栓摘除术抗凝治疗摘除术抗凝治疗Braunwald.Heart Diseases,2008 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强CT检查检查 否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 增强增强CT检查检查 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备增强具备增强CT检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定或病
22、情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 D二聚体二聚体 增强增强CT 阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 增强增强CT 不治疗不治疗 治疗治疗 或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 治疗治疗 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程一般治
23、疗一般治疗o密切监测患者的生命体征密切监测患者的生命体征o对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗胸痛者予止痛药治疗o绝对卧床至达到抗凝治疗有效绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化保持国际标准化比值在比值在2.02.0左右左右)o保持大便通畅，避免用力。保持大便通畅，避免用力。o应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。塞并发感染。o动态监测心电图、动脉血气分析。动态监测心电图、动脉血气分析。呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗(1)(1)o对有低氧血症的患者给予吸氧。对有低氧血症
24、的患者给予吸氧。o当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。械通气或经气管插管行机械通气。o确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。o应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。循环系统的不良影响。呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗(2)(2)o对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一
25、定肺血管扩张作用和正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺o若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后荷量后(多巴胺多巴胺3 35mg5mg，去甲肾上腺素，去甲肾上腺素1mg)1mg)，持，持续静脉滴注维持。续静脉滴注维持。o对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500 mL500 mL之内。之内。抗凝治疗抗凝治疗o抗凝治疗适应症：非大面
26、积肺栓塞（低危患者）、抗凝治疗适应症：非大面积肺栓塞（低危患者）、大面积肺栓塞（高危患者）溶栓后的抗凝治疗、大面积肺栓塞（高危患者）溶栓后的抗凝治疗、非近端肢体非近端肢体DVTDVT。对于临床高度怀疑。对于临床高度怀疑PTEPTE的患者，的患者，没有抗凝的禁忌症就是抗凝的适应症。没有抗凝的禁忌症就是抗凝的适应症。o抗凝的禁忌症：活动性内脏出血、凝血机制障碍、抗凝的禁忌症：活动性内脏出血、凝血机制障碍、血小板减少症（小于血小板减少症（小于10*1010*109 9/L/L）、严重未控制的）、严重未控制的高血压（收缩压大于高血压（收缩压大于180mmHg180mmHg或舒张压大于或舒张压大于110
27、mmHg110mmHg）、急性细菌性内膜炎、严重肝肾功能）、急性细菌性内膜炎、严重肝肾功能不全、近期手术史、肝素过敏。担当确定为急性不全、近期手术史、肝素过敏。担当确定为急性肺栓塞时，以上情况多属于相对禁忌症。肺栓塞时，以上情况多属于相对禁忌症。抗凝治疗抗凝治疗 o高度疑诊或确诊高度疑诊或确诊APTEAPTE的患者应立即予抗凝治疗的患者应立即予抗凝治疗 o主要抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法主要抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林。在充分抗凝治疗过程中，肺栓塞复发很少林。在充分抗凝治疗过程中，肺栓塞复发很少见，病死率见，病死率0.4%0.4%。PTEPTE复发主要发生在抗凝治疗复发主要发
28、生在抗凝治疗前前3 3周，常见于合并肿瘤、慢性心血管病、慢性周，常见于合并肿瘤、慢性心血管病、慢性气道疾病。气道疾病。o新型抗凝药物：新型抗凝药物：XaXa因子抑制剂利伐沙班、阿哌因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和凝血酶抑制剂达比加群，临床研究取得沙班和凝血酶抑制剂达比加群，临床研究取得一定疗效一定疗效抗凝治疗抗凝治疗-普通肝素普通肝素o予予200020005000IU5000IU或按或按80 IU/kg80 IU/kg静脉注射，继之静脉注射，继之以以18 IU/kg18 IU/kg-1-1h h-1-1持续静脉滴注。（或静注负持续静脉滴注。（或静注负荷量后，给予荷量后，给予250IU/kg 25
29、0IU/kg 皮下注射皮下注射q12hq12h）o治疗最初治疗最初2424小时内需每小时内需每4 46 6小时测定部分凝血小时测定部分凝血活酶时间活酶时间(APTT)1(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使钠的剂量，使APTTAPTT维持于正常值的维持于正常值的1.51.52.52.5倍。倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定治疗达到稳定水平后改为每日测定1 1次。次。o警惕肝素诱发血小板减少症（警惕肝素诱发血小板减少症（HITHIT）。）。根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素
30、剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量80IU/kg,80IU/kg,随后随后18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)维持维持 35 1.2 80IU/kg35 90 3.0 90 3.0 停药停药1h,1h,随后减量随后减量 3IU/(kg.h)3IU/(kg.h)继续给药继续给药抗凝治疗抗凝治疗-低分子量肝素低分子量肝素o根据体重给药，每日皮下注射根据体重给药，每日皮下注射1 12 2次。次。(那曲肝那曲肝素素-速碧林、依诺肝素速碧林、依诺肝素-克赛、亭扎肝素，应根克赛、亭扎肝素，应根据说明书使用据说明书使用)o该药的优点是无需监测该药的优点是无需监测A
31、PTTAPTT和调整剂量，但对和调整剂量，但对过度肥胖或孕妇宜监测血浆抗过度肥胖或孕妇宜监测血浆抗XaXa因子活性并据因子活性并据以调整剂量，以调整剂量，HITHIT发生率较普通肝素低，可在疗发生率较普通肝素低，可在疗程大于程大于7 7天时每隔天时每隔2 23 3天检查血小板计数。天检查血小板计数。对对于肾功能不全，肌酐清除率低于于肾功能不全，肌酐清除率低于30ml/min30ml/min慎用，慎用，严重肾功能衰竭建议静脉用普通肝素。严重肾功能衰竭建议静脉用普通肝素。UFHUFH与与LMWHLMWH作用与并发出血比较作用与并发出血比较o 例数例数 DVT复发或复发或PE发生发生 出血出血oUF
32、H 219 6.9%5%oLMWH 213 2.8%0.5%抗凝治疗抗凝治疗-选择性选择性aa因子抑制剂因子抑制剂o磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为经肝脏代谢，药物半衰期为151520h20h，药代动力，药代动力学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。o每天皮下注射每天皮下注射1 1次，无需监测凝血指标。次，无需监测凝血指标。o使用剂量为使用剂量为5mg(5mg(体重体重50kg)100kg)100kg)。建议至少应用。建议至少应用5 5日，日，直到临床症状稳定方可停药。直到临床症状稳定方可
33、停药。抗凝治疗抗凝治疗-华法林华法林o长期抗凝应首选华法林长期抗凝应首选华法林,经肝脏代谢，用药后经肝脏代谢，用药后12-1812-18小时起效，小时起效，36-4836-48小时达峰效，半衰期小时达峰效，半衰期5050小时，作用可维持小时，作用可维持5-65-6天。不良反应：天。不良反应：出血、发热、恶心呕吐、腹泻、过敏、致畸、皮肤坏死等。出血、发热、恶心呕吐、腹泻、过敏、致畸、皮肤坏死等。o用法：抗凝治疗开始第用法：抗凝治疗开始第1 1天加用华法林，与天加用华法林，与UFH/LMWHUFH/LMWH至少重叠应用至少重叠应用4 45 5天，起始剂量天，起始剂量3 35mg5mg，大于，大于7
34、575岁或出血高危患者应从岁或出血高危患者应从2mg2mg开始。开始。3 34 4日后开始测定国际标准化比值日后开始测定国际标准化比值INRINR，达到治疗水平前每天测，达到治疗水平前每天测INRINR，若，若INR1.5,INR1.5,1.5,暂不加量，根据第暂不加量，根据第4 4或或5 5天结果天结果调整。连续调整。连续2 2天天INRINR稳定在稳定在2.02.03.03.0时或时或PTPT延长延长1.51.52.52.5倍停用倍停用UFH/LMWHUFH/LMWH，继续予华法林治疗。在达到治疗水平以后的，继续予华法林治疗。在达到治疗水平以后的2 2周，每周周，每周监测监测2-32-3次
35、以后根据次，以后根据INRINR的稳定情况每周监测的稳定情况每周监测1 1次或更少。需要长次或更少。需要长期治疗患者，可每期治疗患者，可每4 4周监测周监测INRINR。抗凝治疗抗凝治疗-华法林华法林o华法林临床因患者依从性差、出血风险高、严华法林临床因患者依从性差、出血风险高、严峻医疗环境导致使用受限。（确实病情需要，峻医疗环境导致使用受限。（确实病情需要，可建立随访表，反复交代风险，签署同意书）可建立随访表，反复交代风险，签署同意书）o早期出血风险高，早期出血风险高，1 1个月个月3%3%，2-122-12个月个月0.8%0.8%，1 1年以后约年以后约0.3%0.3%。与。与以下因素有
36、关：以下因素有关：1.1.抗凝强度抗凝强度2.2.消化道病史消化道病史3.3.年龄年龄4.4.高血压、心脏高血压、心脏病史病史5.5.脑血管病脑血管病6.6.肾功能不全肾功能不全7.7.肿瘤肿瘤8.8.药物药物o延长延长PTPT的药物：的药物：1.1.抗生素（抗生素（2 2、3 3代头孢，红霉素、左氧氟沙星、代头孢，红霉素、左氧氟沙星、氟康唑、甲硝唑、阿奇霉素、大量青霉素）氟康唑、甲硝唑、阿奇霉素、大量青霉素）2.2.抗心律失常药（胺抗心律失常药（胺碘酮、奎尼丁、苯妥英钠）碘酮、奎尼丁、苯妥英钠）3.3.抗血小板聚集药抗血小板聚集药4.4.大量维生素大量维生素E E、甲、甲状腺素、非甾体消炎药
37、状腺素、非甾体消炎药5 5。大蒜、银杏、当归、丹参可增强抗凝。大蒜、银杏、当归、丹参可增强抗凝。o缩短缩短PTPT药物：卡马西平、巴比妥类、利福平、考来烯胺。人参、药物：卡马西平、巴比妥类、利福平、考来烯胺。人参、西洋参、茶叶可减弱华法林抗凝。西洋参、茶叶可减弱华法林抗凝。o维生素维生素K K拮抗华法林抗凝，不同食物维生素拮抗华法林抗凝，不同食物维生素K K含量不同。菠菜、西含量不同。菠菜、西芹、莴苣、甘蓝、元荽含量高。芹、莴苣、甘蓝、元荽含量高。抗凝治疗抗凝治疗-华法林华法林oINR2INR33，抗凝效果差。（一旦超标立即停用华法林），抗凝效果差。（一旦超标立即停用华法林）o若华法林引起严重
38、出血且若华法林引起严重出血且INRINR升高，则停用华法林同时给予维生升高，则停用华法林同时给予维生素素K 10mgK 10mg缓慢静脉输注，并补充新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合缓慢静脉输注，并补充新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、重组物、重组VIIaVIIa因子。对于持续存在的因子。对于持续存在的INRINR升高，推荐每隔升高，推荐每隔1212小时小时追加维生素追加维生素K 5mgK 5mg，尽快使，尽快使INR4INR9INR9时且时且无明显出血，推荐停止华法林，并口服维生素无明显出血，推荐停止华法林，并口服维生素K 2.5-5.0mgK 2.5-5.0mg，以，以使使INRINR在在24-482
39、4-48小时内明显下降。达到治疗水平后重新开始华法小时内明显下降。达到治疗水平后重新开始华法林抗凝。林抗凝。o若肺栓塞患者在若肺栓塞患者在INRINR治疗水平出现出血应考虑肿瘤。治疗水平出现出血应考虑肿瘤。o研究证明：正规抗凝研究证明：正规抗凝3 3个月后改为低强度（个月后改为低强度（1.5-1.91.5-1.9）抗凝治疗）抗凝治疗的的PTEPTE复发高于正规抗凝治疗。复发高于正规抗凝治疗。抗凝治疗的疗程抗凝治疗的疗程o20082008年年ACCPACCP第第8 8版抗栓指南指出：版抗栓指南指出：o1 1）危险因素可以短期消除者应该在危险因素接触后继续抗凝）危险因素可以短期消除者应该在危险因素
40、接触后继续抗凝3 3个月；个月；o2 2）首次发作的无明显原因的）首次发作的无明显原因的PEPE患者，如无出血风险且有条件监患者，如无出血风险且有条件监测凝血功能，推荐长期抗凝；测凝血功能，推荐长期抗凝；o3 3）对于复发的没有明显原因的）对于复发的没有明显原因的PEPE患者，推荐长期抗凝；患者，推荐长期抗凝；o4 4）对于）对于VTEVTE合并癌症患者，推荐使用合并癌症患者，推荐使用LMWHLMWH治疗治疗3-63-6个月，然后改个月，然后改为华法林长期抗凝或到肿瘤稳定；为华法林长期抗凝或到肿瘤稳定；o5 5）没有明确危险因素的）没有明确危险因素的PEPE患者，常规抗凝强度治疗患者，常规抗凝
41、强度治疗3 3个月，不个月，不希望频繁监测希望频繁监测INRINR，可采用低强度抗凝，同时减少，可采用低强度抗凝，同时减少INRINR监测频率。监测频率。o临床工作中，临床工作中，PTEPTE患者个体抗凝治疗的时间，需要权衡患者患者个体抗凝治疗的时间，需要权衡患者PTEPTE复发的风险与华法林相关出血发生的风险。复发的风险与华法林相关出血发生的风险。肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术o适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。治疗禁忌证或
42、溶栓等内科治疗无效的患者。o血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。进行，当血流动力学改善后就应终止操作。腔静脉滤器腔静脉滤器-适应证适应证o下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症出现并发症o下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发后肺栓塞复发o广泛、进行性静脉血栓形成广泛、进行性静脉血栓形成o行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术行
43、导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术o伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病o滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVTDVT溶栓治疗溶栓治疗 优点：优点：1.1.溶栓可以使血液动力学和气体交换迅速改善；溶栓可以使血液动力学和气体交换迅速改善；2.2.清除静脉血栓，减少复发；清除静脉血栓，减少复发；3.3.可防止肺动脉高压的发生；可防止肺动脉高压的发生；4.4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。肺血管和气道的作用。溶栓适应证溶栓适应证o并发休克和体动脉低灌注并发休克和体动脉低灌注(低血
44、压、乳酸酸中毒和低血压、乳酸酸中毒和/或或心排血量下降心排血量下降)者、血流动力学不稳定的高危肺栓塞者、血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。u导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。u对非高危对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。u对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。栓治疗。溶栓禁忌证溶栓
45、禁忌证o绝对禁忌证：绝对禁忌证：(1)(1)活动性内出血；活动性内出血；(2)(2)近期自发性颅内出近期自发性颅内出血。血。o相对禁忌证：相对禁忌证：(1)2(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2(2)2个月内的缺血性中个月内的缺血性中风；风；(3)10d(3)10d内的胃肠道出血；内的胃肠道出血；(4)15d(4)15d内的严重创伤；内的严重创伤；(5)1(5)1个月内的神经外科或眼科手术；个月内的神经外科或眼科手术；(6)(6)难于控制的重难于控制的重度高血压度高血压(收缩压收缩压180mmH
46、g180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg)110mmHg)；(7)(7)近近期曾行心肺复苏；期曾行心肺复苏；(8)(8)血小板计数低于血小板计数低于10010010109 9/L/L；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；(11)(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)(12)糖尿病出血性视网膜病变；糖尿病出血性视网膜病变；(13)(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)(15)左心房血栓。左心房血栓。溶栓治疗时机溶栓治疗时机u溶溶栓栓时时间间窗窗通通常常在在急急性性肺肺栓栓塞塞发发病病或或复复发发后后2 2周
47、周以以内内，症症状状出出现现48小小时时内内溶溶栓栓获获益益最最大大，溶溶栓栓治疗开始越早，疗效越好。治疗开始越早，疗效越好。尿激酶尿激酶o1997-19991997-1999年国内有年国内有2222家医院参加的家医院参加的“急性肺栓急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是，其方案是UK 20 000 IU/kg/2hUK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共静脉滴注，共治疗治疗101101例，总有效率为例，总有效率为86.1%86.1%，无大出血发生。，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。初步证明该方案安全、
48、有效和简便易行。o国内专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓国内专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为塞的用法为:UK 20 000 IU/kg/2h:UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注。静脉滴注。程显声程显声,等等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析.中华内科杂志，中华内科杂志，2002，41：6-10.rt-PA o19921992年意大利年意大利Dalla-VoltaDalla-Volta等人开展一项等人开展一项rt-PArt-PA溶栓治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比较研溶栓治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比
49、较研究，究，rt-PArt-PA能够更快更明显改善肺栓塞患者的血能够更快更明显改善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出血并发流动力学和肺动脉造影结果，但相应出血并发症发生率增加症发生率增加.o20032003年法国年法国ConteConte等人公布了等人公布了rt-PArt-PA治疗急性肺治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果，按栓塞合并休克的临床研究结果，按0.6 mg/kg0.6 mg/kg给给予予rt-PArt-PA静脉注射静脉注射1515分钟疗效显著并且安全性较分钟疗效显著并且安全性较好。好。rt-PAo20022002年德国年德国KonstantinidesKonstant
50、inides等人公布了等人公布了rt-PArt-PA治治疗次大块肺栓塞的临床研究结果，结果表明疗次大块肺栓塞的临床研究结果，结果表明rt-rt-PAPA能够改善血流动力学稳定的急性肺栓塞临床能够改善血流动力学稳定的急性肺栓塞临床病程，降低病情恶化事件的发生率。病程，降低病情恶化事件的发生率。o20082008年年ACCPACCP和和ESCESC修订指南中，对于急性肺栓塞修订指南中，对于急性肺栓塞的溶栓治疗仍建议应用的溶栓治疗仍建议应用rt-PA 2rt-PA 2小时静脉溶栓方小时静脉溶栓方案，推荐剂量是案，推荐剂量是100mg100mg。rt-PA o国内自国内自19971997年开始在北京阜
