1、 胸痛疾病诊断思胸痛疾病诊断思路路 心内科心内科1胸痛疾病诊断思路 C CH HE ES ST T P PA AI IN Nn n胸痛是指胸痛是指颈部与上腹颈部与上腹之间的不适或疼之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。一致。2胸痛疾病诊断思路n n急性胸痛在日常的临床工作中十分常急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二位。见，在急诊就诊的原因中占第二位。n n有些急性胸痛（特别是心源性胸痛），有些急性胸
2、痛（特别是心源性胸痛），来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危及及时有效的诊断和救治，势必会危及患者的生命。而同时，首次误诊率达患者的生命。而同时，首次误诊率达到到60%60%以上。以上。3胸痛疾病诊断思路n n国外有一个回顾性研究发现，在最后国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为确诊为ACSACS的的 15,608 15,608 名急性胸痛病人名急性胸痛病人中，有中，有2,9922,992人在急诊科被诊断为非心人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。源性胸痛。n n另一个研究则显示，将近另一个研究则显示，将近3 3在急诊室在急诊室被诊断为被诊断
3、为“非心源性胸痛非心源性胸痛”的病人，的病人，在回家后在回家后3030天内发生了恶性心脏事件。天内发生了恶性心脏事件。4胸痛疾病诊断思路n n因此，在早期对急性胸痛患者进行快因此，在早期对急性胸痛患者进行快速有效地诊断显得尤为重要。速有效地诊断显得尤为重要。n n造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。肿瘤以及一些理化刺激。5胸痛疾病诊断思路引引起起急急性性胸
4、胸痛痛的的主主要要病病因因n n1 1.冠冠心心病病心心绞绞痛痛及及急急性性心心肌肌梗梗死死n n2 2.主主动动脉脉夹夹层层n n3 3.肺肺动动脉脉栓栓塞塞n n4 4.主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄n n5 5.肥肥厚厚型型心心肌肌病病6胸痛疾病诊断思路n n6.6.急性心包炎急性心包炎n n7.7.带状疱疹带状疱疹 n n8.8.肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸痛胸痛n n9.9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎）炎）n n10.10.消化系统疾病消化系统疾病n n11.11.精神及心理疾病的躯体化表现精神及心理疾病的躯体化表现7胸
5、痛疾病诊断思路8胸痛疾病诊断思路9胸痛疾病诊断思路消化消化消化消化消化消化神经系统神经系统神经系统神经系统神经系统神经系统骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸循环循环循环循环循环循环明确病因明确病因明确病因明确病因胸痛胸痛胸痛胸痛10胸痛疾病诊断思路早期快速诊断的临床思路早期快速诊断的临床思路鉴鉴鉴鉴 别别别别 要要要要 素素素素体格检查体格检查体格检查体格检查详问病史详问病史详问病史详问病史辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断相结合，快判断相结合，快判断11胸痛疾病诊断思路详详问问病病史史1.1.胸痛的部位胸痛的部位 n n很多疾病引起的胸痛，
6、常有一定的部位，很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。胸痛部位有助于病因判断。n n如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；位，且局部多有明显压痛；n n 食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；n n 气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近；位于患侧腋前线和腋中线附近；12胸痛疾病诊断思路n n 冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放
7、射部位多为颈部、下胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小相当于一个拳头；相当于一个拳头；n n 心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；但持续时间长，疼痛也更加剧烈；n n 主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩大多与夹层扩张相关。扩大多与夹层扩张相关。13胸痛疾病诊断思路2.2.胸痛的性质胸痛的性质 n n胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛胸痛的性质随多种疾病而有差异
8、疼痛程度有利于了解病情危急情况。程度有利于了解病情危急情况。n n如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍；如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍；n n 消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；为主；n n 典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死榨痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感；感；14胸痛疾病诊断思路n n 肺癌患者有时会出现胸部闷痛；肺癌患者有时会出现胸部闷痛；n n 胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；n n 主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难
9、以忍受的胸背部撕裂样痛；受的胸背部撕裂样痛；n n 肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；时伴有呼吸困难；n n 焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。痛描述则缺乏特异性。15胸痛疾病诊断思路n n3.3.胸痛的持续时间胸痛的持续时间 n n持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。n n平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性，因此诸如心绞痛、消化道疾病为阵发性，因此诸如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常仅持续数分钟；所引起
10、的疼痛常常仅持续数分钟；n n炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性疼痛。的疼痛则表现为持续性疼痛。16胸痛疾病诊断思路n n4.4.胸痛的诱发、加剧和缓解因素胸痛的诱发、加剧和缓解因素 n n劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的；患者是无效的；n n胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；n n反流性食管炎的烧灼痛于饱
11、餐后出现，仰反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。卧或俯卧位加重。17胸痛疾病诊断思路n n4.4.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 n n当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时，往往提示存在消化呕吐等消化道症状时，往往提示存在消化系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡等。等。n n当患者出现呼吸困难者，提示发生了较大当患者出现呼吸困难者，提示发生了较大范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等；气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等；18胸痛疾病诊断
12、思路n n心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现；困难等表现；n n当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。19胸痛疾病诊断思路5.5.既往病史既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值n n心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏；况，控制好坏；
13、n n肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等；卧床等；n n急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。疾病病史。20胸痛疾病诊断思路体体格格检检查查n n急性胸痛的第一步检查，应该针对一急性胸痛的第一步检查，应该针对一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心包炎或其他非心源性疾病。包炎或其他非心源性疾病。21胸痛疾病诊断思路1.1.生命体征生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无
14、奇脉；2.2.一般状态一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；22胸痛疾病诊断思路n n3.3.胸部检查胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。23胸痛疾病诊断思路4.4.腹部体检腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。有
15、助于腹部疾病的鉴别。5.5.其它部位其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。痛等。24胸痛疾病诊断思路辅辅助助检检查查1 1.心心电电图图n n在在所所有有的的辅辅助助检检查查中中，心心电电图图检检查查最最为为简简便便，但但也也最最为为重重要要，这这是是寻寻找找胸胸痛痛原原因因的的第第一一检检查查手手段段；n n争争取取在在1 10 0分分钟钟内内完完成成第第一一份份心心电电图图25胸痛疾病诊断思路n n如如心心肌肌梗梗死死患患者者具具有有典典型型的的心心电电图图动动态态变变化化；n n 肺肺栓栓塞塞患患者者常常见见的的是是完完全全性性或或不不完
16、完全全性性右右束束支支传传导导阻阻滞滞;n n 心心包包炎炎合合病病心心肌肌炎炎，可可表表现现为为弓弓背背向向下下的的S ST T段段抬抬高高。26胸痛疾病诊断思路n n2.2.放射性检查放射性检查n n胸部胸部X X线是一个常规手段。线是一个常规手段。n n心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。n n主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。27胸痛疾病诊断思路n n3.3.实验室检查实
17、验室检查n n血常规血常规 n n生化生化n n心肌损伤标志物检测等心肌损伤标志物检测等28胸痛疾病诊断思路变化特点变化特点变化特点变化特点心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌损伤标志物肌红蛋白（肌红蛋白（肌红蛋白（肌红蛋白（MbMbMbMb）肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白I I I I（cTnIcTnIcTnIcTnI）肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白T T T T（cTnTcTnTcTnTcTnT）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB）肌酸激酶（肌酸激酶（肌酸激酶（肌酸激酶（CKCKCKCK）天门冬酸氨基转移酶
18、天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（ASTASTASTAST）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDHLDHLDH）2h2h内升高，内升高，12h12h内高峰，内高峰，2448h2448h内恢复正常内恢复正常34h34h后升高，后升高，1124h1124h高峰，高峰，710d710d恢复正常恢复正常34h34h后升高，后升高，2448h2448h高峰，高峰，1014d1014d恢复正常恢复正常4h4h内升高，内升高，1624h1624h高峰，高峰，34d34d恢复正常恢复正常610h610h后升高，后升高，12h12h内高峰，内高峰，34d34d恢
19、复正常恢复正常610h610h后升高，后升高，24h24h内高峰，内高峰，36d36d恢复正常恢复正常610h610h后升高，后升高，23d23d内高峰，内高峰，12w12w恢复正常恢复正常29胸痛疾病诊断思路n n4.4.其他其他n n超声心动图超声心动图n n运动负荷试验运动负荷试验n n胸部胸部CTCTn n腹部腹部B B超超n n冠脉造影冠脉造影n n胸痛三联胸痛三联CTCT等等30胸痛疾病诊断思路n n胸痛急性发病的特点决定了我们在处胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊的原则，在最短的时间内完
20、成明确诊断或排除诊断的检查，断或排除诊断的检查，“只求必需，只求必需，不苛求全面不苛求全面”。最常用的检查有心电最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。图、化验、影像学、超声。31胸痛疾病诊断思路n n肺栓塞（肺栓塞（PEPE）n nPEPE是指各种栓子是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。综合征。32胸痛疾病诊断思路n nPEPE临床症状：临床症状：n n 呼吸困难呼吸困难(90%)(90%)，尤以活动后明显；，尤以活
21、动后明显；n n 胸痛胸痛(88%)(88%)，有两种性质，多数为胸膜，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；性疼痛，少数为心绞痛发作；n n 咯血咯血(30%)(30%)；惊恐惊恐(55%)(55%)；n n 咳嗽咳嗽(50%)(50%)；晕厥晕厥(13%)(13%)等。等。n n 临床有典型肺梗死三联症临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、呼吸困难、胸痛及咯血胸痛及咯血)的患者不足的患者不足1/3 1/3。33胸痛疾病诊断思路n n诊断：诊断：n n心电图呈心电图呈S SQ QT T图形，电轴右偏，可见肺图形，电轴右偏，可见肺型型P P波及右束支传导阻滞图形。波及右束支传导阻滞图形
22、n nX X线楔状阴影。线楔状阴影。n n动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。n nD-DimerD-Dimer大于大于500g/L500g/L。n n多排强化多排强化CTCT可确诊。可确诊。34胸痛疾病诊断思路n n主动脉夹层主动脉夹层n n撕裂样疼痛；撕裂样疼痛；n n可出现休克；可出现休克；n n不治疗者，早期死亡不治疗者，早期死亡率每小时增加率每小时增加1%1%。35胸痛疾病诊断思路 n n本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射，不随呼吸及体位变剧痛，向背部放射，不随呼吸及体位变化加重；化加重；n n病人成休克
23、状，但血压仍较高，一侧桡病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；及舒张期杂音；n nX X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增增强强CTCT可确诊。可确诊。36胸痛疾病诊断思路37胸痛疾病诊断思路38胸痛疾病诊断思路举举 例例n n急急性性冠冠脉脉综综合合症症（A AC CS S）n n在在冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化病病变变的的基基础础上上，由由于于不不稳稳定定性性斑斑块块的的破破裂裂，引引起起冠冠状状动动脉脉内内血血栓栓形形成成所所致致严严重重心心肌肌缺缺血血（不不完完全全或或完完
24、全全性性堵堵塞塞），而而产产生生的的一一组组进进展展性性临临床床综综合合征征。39胸痛疾病诊断思路n nA AC CS S病病理理生生理理：斑斑块块破破裂裂40胸痛疾病诊断思路n n不稳定斑块的主要特征包括不稳定斑块的主要特征包括:n n (1)(1)大的脂质池大的脂质池;n n(2)(2)薄的纤维帽薄的纤维帽;n n(3)(3)丰富的炎性细胞丰富的炎性细胞;n n(4)(4)斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变窄的病变;n n(5)(5)容易破裂容易破裂 。41胸痛疾病诊断思路n n不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛n n阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广阵
25、发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位n n疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射部等处放射部等处放射部等处放射n n常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而
26、诱发n n持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感或恐惧感或恐惧感或恐惧感n n用硝酸酯制剂及休息后迅速消失用硝酸酯制剂及休息后迅速消失用硝酸酯制剂及休息后迅速消失用硝酸酯制剂及休息后迅速消失n n反复发作反复发作反复发作反复发作42胸痛疾病诊断思路n n心肌梗死心肌梗死 n n剧痛、持久的胸骨后绞痛剧痛、持久的胸骨后绞痛n n可伴有发热、心律失常、休克和心力可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭衰竭n n血清心肌酶活力增高，心电图呈进行血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改
27、变性异常改变n n硝酸酯制剂无效硝酸酯制剂无效43胸痛疾病诊断思路ACS住住院院治治疗疗n n血运重建治疗n n药物治疗抗抗血血小小板板治治疗疗抗抗心心肌肌缺缺血血治治疗疗抗抗凝凝治治疗疗他他汀汀类类药药物物治治疗疗44胸痛疾病诊断思路45胸痛疾病诊断思路非非ST段段抬抬高高ACS非非介介入入治治疗疗患患者者 抗抗血血小小板板治治疗疗1.颜红兵 等,编译.非ST段抬高急性冠状动脉综合征治疗指南：ACCF/AHA 2011年修订版.中国环境科学出版社.88-164.若反复出现症状、心力衰竭或严重心律失常，应施行诊断性血管造影46胸痛疾病诊断思路抗抗心心肌肌缺缺血血治治疗疗-受体阻滞剂受体阻滞剂受
28、体阻滞剂受体阻滞剂钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类主要主要主要主要作用机制作用机制作用机制作用机制 减弱心肌收缩力，减减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量少心肌耗氧量 减慢心率，增加冠脉减慢心率，增加冠脉舒张期心肌灌注舒张期心肌灌注 改善左室功能，逆转改善左室功能，逆转心室重构心室重构 抗心律失常，降低心抗心律失常，降低心源性猝死风险源性猝死风险 减轻后负荷、降低心肌收减轻后负荷、降低心肌收缩力缩力 轻度减慢心率轻度减慢心率 扩张冠状动脉扩张冠状动脉强效扩血管，强效扩血管，减少容量负荷，减少容量负荷，进而降低心肌进而降低心肌需氧量需氧量
29、禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证 极度心动过缓、低血极度心动过缓、低血压、心衰（尤其是急压、心衰（尤其是急性期或血流动力学不性期或血流动力学不稳定）稳定）哮喘、哮喘、COPDCOPD房室传导阻滞及心衰患者房室传导阻滞及心衰患者严重低血压严重低血压在在在在ACSACS患者患者患者患者中的应用中的应用中的应用中的应用尽早并维持使用尽早并维持使用应用于不能耐受应用于不能耐受-受体阻滞剂受体阻滞剂或存在变异性心绞痛的病人或存在变异性心绞痛的病人舌下或静脉用舌下或静脉用以缓解胸痛以缓解胸痛1.Throux P.Acute Coronary Syndromes(2nd edition).260-267.2.Ber
30、trand ME,et al.Acute coronary syndromes:A hand book for clinical practice.109-115.47胸痛疾病诊断思路他他汀汀类类药药物物治治疗疗1.Grundy SM,et al.J Am Coll Cardiol.2004;44:720-732.注：LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇他汀类药物治疗他汀类药物治疗他汀类药物治疗他汀类药物治疗强化治疗强化治疗强化治疗强化治疗应该被考虑用于所有应该被考虑用于所有ACSACS住院患者住院患者治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标推荐推荐LDL-CLDL-C100mg/dl100mg/dl。但基
31、于目前的证据应为。但基于目前的证据应为LDL-CLDL-C70mg/dl70mg/dl。药物及其剂量药物及其剂量药物及其剂量药物及其剂量在某种程度上应由在某种程度上应由2424小时内小时内LDL-CLDL-C的测量值来选择的测量值来选择剂量调整或剂量调整或剂量调整或剂量调整或联合用药联合用药联合用药联合用药如果治疗基线偏高（如果治疗基线偏高（160mg/dl160mg/dl），可以应用稍高剂），可以应用稍高剂量的他汀类药物或者标准剂量联合依折麦布、胆汁酸量的他汀类药物或者标准剂量联合依折麦布、胆汁酸螯合剂或者烟酸类药物螯合剂或者烟酸类药物48胸痛疾病诊断思路n nA A：血管紧张素转换酶抑制剂
32、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）与阿司匹）与阿司匹林（林（AspirinAspirin）。）。n nB B：阻滞剂（阻滞剂（blockerblocker）与控制血压）与控制血压（BloodpressurecontrolBloodpressurecontrol）。）。n nC C：戒烟（：戒烟（CigarettequittingCigarettequitting）与降胆固醇）与降胆固醇（CholesCholesterolterolloweringlowering）。）。n nD D：合理饮食（：合理饮食（DietDiet）与控制糖尿病）与控制糖尿病（DiabetescontrolD
33、iabetescontrol）。）。n nE E：运动（：运动（ExerciseExercise）与教育）与教育EducationEducation）49胸痛疾病诊断思路认识冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉回旋支回旋支左冠状动脉左冠状动脉前降支前降支右冠状动脉右冠状动脉50胸痛疾病诊断思路以确立冠状动脉疾病诊断为目的1.有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如动态心电图、运动平板试验、心肌核素显像等提示有心肌缺血改变者；2.无典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如动态心电图、运动平板试验、心肌核素显像等提示有心肌缺血改变者；3.不典型胸痛如胸痛综合征，上腹部症状包括胃、食道症状，临床上难以和心绞痛鉴别
34、为明确诊断者；51胸痛疾病诊断思路1.1.4.不明原因的心律失常，如顽固性室性心律失常或新发传导阻滞；2.2.5.不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血型心肌病，进行鉴别；3.3.6.冠状动脉腔内成形术（如PCI术、PTCA术）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛以确立冠状动脉疾病诊断为目的以确立冠状动脉疾病诊断为目的52胸痛疾病诊断思路1.1.7.非冠状动脉病变如各种先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，因其易合并冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在外科手术的同时进行干预2.2.8.无症状但疑有冠心病，在高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等；以确立冠状动脉疾病诊断
35、为目的53胸痛疾病诊断思路冠状动脉造影术-金标准桡动脉股动脉54胸痛疾病诊断思路支架55胸痛疾病诊断思路阻塞面积：0%30%65%90%冠状动脉造影术-金标准56胸痛疾病诊断思路通过冠脉造影，医生了解血管阻塞情况为您选择合适的治疗方案药物治疗介入治疗心脏搭桥手术冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄严严重重但但涉涉及及血血管管较较少少，单单纯纯药药物物治治疗疗不不能能控控制制病病情情，医医生生将将建建议议您您进进行行介介入入治治疗疗（放放支支架）架）冠冠状状动动脉脉出出现现多多处处或或多多根根严严重重阻阻塞塞时时，医医生生将将建建议议您您进进行行外外科科搭搭桥桥手手术治疗术治疗病病情情较较轻轻、冠冠状状动动
36、脉脉狭狭窄窄不不严严重重时时，医医生生将将建建议议您您采采用用药物治疗药物治疗57胸痛疾病诊断思路冠状动脉造影结果-正常血管58胸痛疾病诊断思路冠状动脉造影结果-轻度狭窄59胸痛疾病诊断思路治疗前治疗前治疗后治疗后冠状动脉造影结果-高度狭窄60胸痛疾病诊断思路治疗前治疗前治疗后治疗后冠状动脉造影结果-完全闭塞61胸痛疾病诊断思路出院须知n n药物：药物：严格按照出院医嘱口服药物，勿随严格按照出院医嘱口服药物，勿随意调换或者停用药物意调换或者停用药物n n生活：生活：低盐低脂饮食、低盐低脂糖尿病饮低盐低脂饮食、低盐低脂糖尿病饮食；注意休息，避免重体力劳动，避免感食；注意休息，避免重体力劳动，避免
37、感冒。冒。62胸痛疾病诊断思路出院后复查1.1.1.1.出院后出院后1 1、3 3、6 6、9 9个月来院复查：血常规、个月来院复查：血常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、心肌肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、心肌酶、酶、CTNICTNI、BNPBNP、心电图及心脏彩超等、心电图及心脏彩超等2.2.2.2.出院后出院后3 3个月时复查血栓弹力图个月时复查血栓弹力图3.3.3.3.出院后出院后1212个月来院复查冠脉造影检查个月来院复查冠脉造影检查4.4.4.4.门诊复查时请携带门诊复查时请携带 患者出院须知患者出院须知 及相关及相关病历资料。病历资料。63胸痛疾病诊断思路科室简介科室简介n n周口永兴医院心内科，现有医护人员30人，其中副主任医师2人，主治医师4人，住院医师2人，导管室技师2人；主管护师1人，护师6人，护士10余人，年接诊病人1500人次，年手术量500人次，主要业务范围：心血管病、周围血管疾病、高血压病等内科疾病。手术开展有冠脉造影术、支架植入术、射频消融术、临时及永久起搏器植入术、下腔静脉滤器植入及取出术。并开展有特色中药64胸痛疾病诊断思路n n联系电话：（办公室）n n（心内门诊电话）n n（护士站）n n急救电话：n n陈主任电话：n n李主任电话：65胸痛疾病诊断思路
