1、胆囊切除术 胆总管切开取石术 -方山丹 2012-1 一、解剖：n胆囊位于腹部胆囊位于腹部右侧，肝脏的右侧，肝脏的下面。胆囊储下面。胆囊储存和浓缩肝脏存和浓缩肝脏产生的胆汁，产生的胆汁，并把胆汁输送并把胆汁输送到十二指肠，到十二指肠，帮助脂肪消化。帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆汁从胆囊经胆囊管及胆总胆囊管及胆总管排入十二指管排入十二指肠内。肠内。二、适应症：1、胆囊内有多发性小结、胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆估计结石有可能排入胆总管者总管者2 2、胆囊结石，伴胆总管、胆囊结石，伴胆总管结石者。结石者。3 3、胆管炎、胆总管下段、胆管炎、胆总管
2、下段梗阻、阻塞性黄疸。梗阻、阻塞性黄疸。三、用物准备：n1、器械、敷料：腹包、腹衣、胃肠包、悬吊、器械、敷料：腹包、腹衣、胃肠包、悬吊拉钩及固定器、胆道专用包（备切肝器械）拉钩及固定器、胆道专用包（备切肝器械）n2、一次性耗材：开腹套针、一次性耗材：开腹套针、22#刀片、刀片、11#刀刀片、有带纱布、片、有带纱布、1#（3-0）、）、4#（2-0）、）、7#（0）慕丝线、消毒棉球、手术薄膜、彭氏）慕丝线、消毒棉球、手术薄膜、彭氏电刀、普通导尿管、电刀、普通导尿管、T管、腹腔引流管、管、腹腔引流管、10ml50ml针筒、输血器针筒、输血器n3、仪器：胆道镜光源、胆道镜、取石篮、仪器：胆道镜光源、
3、胆道镜、取石篮三、用物准备：n胆总管缝合：胆总管缝合：5-0缝线（缝线（ul202)、5-0PDS、4-0/8缝线（缝线（vcp771d)n关腹线：关腹线：1缝线（缝线（vcp359)四、麻醉:五、体位n硬膜外麻醉或全身麻醉硬膜外麻醉或全身麻醉n平卧位平卧位六、手术步骤及配合：n1、取仰卧位，左手外展，开放静脉通路，右、取仰卧位，左手外展，开放静脉通路，右上肢放于体侧。上肢放于体侧。n2、常规消毒铺巾：消毒范围上至乳头平面，、常规消毒铺巾：消毒范围上至乳头平面，下至耻骨联合平面，两侧至腋中线。下至耻骨联合平面，两侧至腋中线。六、手术步骤及配合：n3、切口：一般取右上经腹、切口：一般取右上经腹直
4、肌切口，或右上正中旁切直肌切口，或右上正中旁切口；肥胖和肋弓较宽者可采口；肥胖和肋弓较宽者可采用右肋缘下斜切口。递用右肋缘下斜切口。递22#刀切开皮肤，电刀逐层切开刀切开皮肤，电刀逐层切开肌层，打开腹腔，显露肝、肌层，打开腹腔，显露肝、十二指肠韧带。十二指肠韧带。六、手术步骤及配合：n4、探查：先探查肝脏，、探查：先探查肝脏，再探查胆囊，后探查肝再探查胆囊，后探查肝管、胆总管、胰头、十管、胆总管、胰头、十二指肠等。二指肠等。六、手术步骤及配合：n5、显露胆囊和胆囊管：递悬吊拉钩牵开皮肤、显露胆囊和胆囊管：递悬吊拉钩牵开皮肤肌层，暴露腹内脏器；递肌层，暴露腹内脏器；递“S”拉钩、中弯将拉钩、中弯
5、将肝、胃、十二指肠和横结肠拉开，显露胆囊、肝、胃、十二指肠和横结肠拉开，显露胆囊、胆总管，递长镊、湿有带纱布堵塞于网膜孔内，胆总管，递长镊、湿有带纱布堵塞于网膜孔内，以防胆汁和血液流入小网膜腔。以防胆汁和血液流入小网膜腔。n6、切除胆囊：分顺行性胆囊切除（从胆囊颈部开始）切除胆囊：分顺行性胆囊切除（从胆囊颈部开始）和逆行性胆囊切除（从胆囊底部开始）和逆行性胆囊切除（从胆囊底部开始）n（1）切开肝十二指肠韧带，）切开肝十二指肠韧带，2-0丝线结扎或缝扎出血丝线结扎或缝扎出血点。点。n（2）递中弯拉开胆囊颈部，分离、）递中弯拉开胆囊颈部，分离、2-0丝线结扎、切丝线结扎、切断胆囊动脉。断胆囊动脉。
6、n（3）显露和处理胆囊管：递）显露和处理胆囊管：递2把胆囊钳夹于距胆总把胆囊钳夹于距胆总管管0.5CM的胆囊管上，离断后用的胆囊管上，离断后用2-0丝线结扎或缝扎。丝线结扎或缝扎。n（4）剥除胆囊：在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，）剥除胆囊：在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，距离肝脏边缘距离肝脏边缘11.5CM处，切开胆囊浆膜，用电刀处，切开胆囊浆膜，用电刀将其从胆囊窝内剥除、电凝止血。将其从胆囊窝内剥除、电凝止血。n7、显露胆总管并切开：、显露胆总管并切开：于十二指肠上缘和胆囊于十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间，管进入胆总管处之间，用小圆针用小圆针3-0丝线于胆囊丝线于胆囊管前壁两侧各缝一针作
7、管前壁两侧各缝一针作牵引，递牵引，递10ml针筒作试针筒作试验穿刺，若抽出胆汁，验穿刺，若抽出胆汁，证实为胆总管，在该处证实为胆总管，在该处用尖刀片作用尖刀片作1.52cm长长切口切口。n8、探查胆总管：向上探查左、右肝管，、探查胆总管：向上探查左、右肝管，向下探查胆总管下段及向下探查胆总管下段及Oddis括约肌通畅括约肌通畅情况，若有结石，用取石钳或钝性刮匙情况，若有结石，用取石钳或钝性刮匙取出；若有大量泥沙样结石，可用导尿取出；若有大量泥沙样结石，可用导尿管放入左右肝管内，用生理盐水反复冲管放入左右肝管内，用生理盐水反复冲洗，同样方法向十二指肠方向。洗，同样方法向十二指肠方向。n9、胆道镜
8、探查：递胆道镜、输血器，连接光、胆道镜探查：递胆道镜、输血器，连接光源、冲洗液。先探查左右肝管，再胆总管下段，源、冲洗液。先探查左右肝管，再胆总管下段，若有结石，用取石篮套出。若有结石，用取石篮套出。n10、放置、放置“T”管引流、缝合胆总管：胆总管管引流、缝合胆总管：胆总管内放入合适的内放入合适的T管，递管，递5-0可吸收线连续缝合胆可吸收线连续缝合胆总管，递总管，递50ml注射器抽吸温盐水注入注射器抽吸温盐水注入T管，检管，检查缝合口有无渗漏。查缝合口有无渗漏。n11、放置腹腔引流管：温盐水冲洗腹腔，递皮、放置腹腔引流管：温盐水冲洗腹腔，递皮刀、消毒棉球，在右侧肋弓下放置腹腔引流管，刀、消
9、毒棉球，在右侧肋弓下放置腹腔引流管，递递924、2-0丝线固定。丝线固定。n12、清点缝针、有带纱布、器械。、清点缝针、有带纱布、器械。n13、1号圆针缝合腹膜、肌层，号圆针缝合腹膜、肌层，924、2-0丝线缝合皮肤，包扎切口。丝线缝合皮肤，包扎切口。六、注意事项：n1、胆囊为空腔脏器，在切胆囊之前要用有带、胆囊为空腔脏器，在切胆囊之前要用有带纱布或大垫子保护周围脏器，器械若接触到胆纱布或大垫子保护周围脏器，器械若接触到胆囊粘膜、胆汁则不能用作他用。囊粘膜、胆汁则不能用作他用。n2、胆道镜要按操作规程使用，避免锐角折曲；、胆道镜要按操作规程使用，避免锐角折曲；使用过程中要避免与缝针、注射器针头等利器使用过程中要避免与缝针、注射器针头等利器接触；间断使用时，注意将目镜用方巾包裹，接触；间断使用时，注意将目镜用方巾包裹，以免污染无菌手术台。以免污染无菌手术台。n3、注意器械完整性。、注意器械完整性。
