1、腹腔镜疝修补术临床应用 目的目的 总结我院腹腔镜完全腹膜外疝修补(totally extraperitoneal hernia repair,TEP)成功手术经验技巧,为该手术的推广普及提供借鉴。腹股沟疝是一种常见病，疝修补术多种多样。疝外科发展经历了经典的前路张力修补(包括Bassini、McVay、Shouldice 疝修补)、已臻成熟的无张力修补(包括Lichtenstein、Gilbert 疝修补)和在无张力修补基础上发展起来的腔镜技术修补(经腹腹腔镜和腹膜外内镜疝修补)三个阶段。我院从2005年10月至2007年6月开展腹腔镜下全腹膜外补片植入术（totally extraperit
2、oneal,TEP）92例，取得良好效果。方法方法 回顾分析该院2005 年10 月至2007 年6 月92例病人,中转7例，余85例行TEP 手术病例,年龄1879 岁,平均 56 岁,包括直疝 例21次,斜疝 72 例次,其中单侧疝 70例,双侧疝 19例,复发 3例，合并胆囊结石2 例。结合作者手术经验,详细阐述分析TEP 手术方法、步骤、难点技巧。完全腹膜外补片植入术(totally extraperitoneal,TEP)TEP具体方法如下:脐部下缘偏患侧切开1 cm长弧形切口,左右小拉钩掀开偏向一侧,分离至腹直肌前鞘,切开前鞘,掀开腹直肌至后鞘,用手指沿腹直肌后鞘向下稍作分离后,插
3、入10 mm Trocar,接上气腹机注气,维持压力在1214 mmHg左右,腹腔镜直视下用腹腔镜镜头分离腹膜前间隙,直视下放置另两个5 mm Trocar,位置在脐下4 cm及脐与耻骨连线中下1/3处。放入分离钳或电凝剪，分离出腹股沟区重要解剖标志,包括耻骨疏韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管和精索。直疝及未进入阴囊的斜疝疝囊游离后不需处理,如斜疝疝囊已进入阴囊,也可完全游离疝囊，也可将精索游离后结扎切断疝囊,远端保留不需处理。置入足够大补片,覆盖腹股沟区,摊平后钉合固定。在解剖过程中若分破腹膜,应予修补,防止术后肠管与补片粘连;若腹内漏入CO2 多还可以在安全处插入气腹针放气,以防术后不适。结果
4、 85例成功完成手术,TAPP 1 例,TEP 85例,7例中转开放手术,其中2 例完成疝修补后即时行腹腔镜胆囊切除术(LC)，1例行双侧甲状腺次全切除术。手术时间56125 min,平均57 min。术中出血少,无术后出血、尿潴留及感染等并发症;疼痛轻,所有患者均未用止痛药物,手术当晚即离床活动。5 例出现阴囊气肿;8 例出现血清肿,其中2 例穿刺抽液后消失,另6 例自行吸收。住院时间214 d,平均6d。术后17d出院,平均710d恢复正常活动。随访119个月无复发。我院已将TEP作为腹腔镜腹股沟疝手术的常规首选术式,取得了较好的效果,积累了丰富的经验。现代疝手术要求达到修补术后疼痛轻,康
5、复时间短,复发率低,并发症少；并预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。关于腹腔镜腹股沟疝手术适应证,我们认为成人的腹股沟直、斜疝、股疝,包括双侧疝,疝囊不是太大者,特别是复发疝均可以行TEP术不能够耐受全身麻醉或硬膜外麻醉及气腹者、有重度出血倾向以及时间比较长,估计有肠管坏死的嵌顿疝及有下腹部手术史和巨大完全性阴囊疝者,应慎用腹腔镜修补术 腹腔镜腹股沟疝修补术与传统疝修补手术相比具有以下优点:(1)术后疼痛轻,无需服用镇痛药;(2)术后恢复快,一般次日即可下床活动,术后1周即可恢复正常活动;(3)对双侧疝、复发疝的治疗最为适合。(4)另外，单侧腹股沟疝患者往往健侧存在未被发现的隐匿疝
6、一侧经手术修补加强后，健侧变得相对薄弱，增高的腹内压力完全作用于健侧，形成对侧疝。5)它是在无张力状态下进行修补的,不需强力缝合,不破坏腹股沟管解剖结构,减少了损伤；(6)术后复发率低。其主要缺点为:(1)费用较高,患者需要有一定的经济基础；(2)技术操作较复杂。本组有8 例出现手术后阴囊腹股沟区血清肿,占9.4%,2 例需穿刺抽液治疗。阴囊气肿为腹腔镜疝修补术特殊的并发症,本组出现5例(5.8%),本组患者术后均未注射止痛药物，术后24小时疼痛评分明显好于开放组，且病人术后无腹股沟区慢性疼痛。笔者在对1 例曾行一侧腹腔镜疝修补的患者进行另一侧开放疝修补术后观察，发现开放疝修补(Lichte
7、nstein术)手术后患者疼痛明显，且持续时间也明显延长，自我感觉不如腹腔镜疝修补术后恢复顺利。其它腹腔镜手术严重的并发症,如戳口疝、内脏血管损伤、肠梗阻等均未出现。为预防复发，我们认为应（1）充分显露耻骨肌孔，腹膜外间隙分离足够大，完全游离疝囊，精索要充分地“腹壁化”,（2）固定补片，将其钉合在耻骨结节上，注意避开死亡三角和疼痛三角（3）足够大的补片，其上缘与联合肌腱至少要有2 cm 的重叠,内侧须覆盖整个耻骨结节,下缘须超过耻骨梳韧带2 cm 以上。我们通常选取大小的补片。（4）防止撕裂腹膜，分离耻骨后及腹股沟后间隙,建立腹膜外“气腹”过程中,常常遇到腹膜与腹横筋膜间粘连,主要位于疝囊颈部、髂前上棘内侧,应注意勿撕破腹膜,否则不仅造成腹腔膨胀、压缩腹膜外间隙,也丧失了全腹膜外的优越性。一旦发现腹膜裂口,小于1.0 cm 者可忽略,超过1.0 cm 者,需立即用可吸收缝线修补。如缝合困难,可待补片铺好后,经腹在腹腔内缝合,修补腹膜裂口。进入腹腔的气体较多影响操作时,可以另置入气腹针放气。（5）如术中操作困难，应及时中转行开放无张力疝修补术。结论结论 腹腔镜疝修补术安全可行,具有创伤小、疼痛轻、恢复快、切口并发症少、复发率低以及可以同时诊治双侧疝和腹内其他病变的优点。由于TEP 手术在腹腔镜疝修补中优点明显,在我国应成为腹腔镜治疗腹股沟疝的主要术式。值得临床推广应用
