1、主要内容主要内容一、腹膜透析概念一、腹膜透析概念二、疗效判断二、疗效判断三、常见并发症预防及处理三、常见并发症预防及处理腹膜透析的概念腹膜透析的概念腹膜透析是利用人体腹膜作为半透膜，腹膜透析是利用人体腹膜作为半透膜，腹膜透析是利用人体腹膜作为半透膜，腹膜透析是利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流作用，清除体内过多水分、代谢产物和作用，清除体内过多水分、代谢产物和作用，清除体内过多水分、代谢产物和作用，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，达到血液净化、替代肾脏功能的毒素，达到
2、血液净化、替代肾脏功能的毒素，达到血液净化、替代肾脏功能的毒素，达到血液净化、替代肾脏功能的治疗技术。治疗技术。治疗技术。治疗技术。腹透置管腹透置管腹膜透析是如何来净化血液？腹膜透析是如何来净化血液？腹膜像是咖啡机上的滤网，又像站岗的卫兵，把身体有害的东西赶出去，腹膜像是咖啡机上的滤网，又像站岗的卫兵，把身体有害的东西赶出去，把好的东西留下来把好的东西留下来血血液液透透析析液液蛋白质、红细胞和正常人体需要量的钠、钾、钙、镁和水等等肌酐、尿素氮，多余的钠、钾、钙、镁和水等等透透 析析 膜膜腹膜透析优点腹膜透析优点|血流动力学稳定血流动力学稳定|中分子毒素清除效果好中分子毒素清除效果好|传染病感染
3、风险小传染病感染风险小|治疗成本简单、费用较低治疗成本简单、费用较低|无需定期到医院、方便易行无需定期到医院、方便易行|移植后移植肾功能延迟减少移植后移植肾功能延迟减少|卫生经济学优势卫生经济学优势|生活质量更好生活质量更好 腹膜透析适合人群腹膜透析适合人群尿量较多的尿毒症患者尿量较多的尿毒症患者肾功能急剧恶化的患者肾功能急剧恶化的患者糖尿病终末期肾病患者糖尿病终末期肾病患者反复血管造瘘失败，难以建立血管通路者反复血管造瘘失败，难以建立血管通路者有明显出血倾向，不宜做血透者有明显出血倾向，不宜做血透者合并有疝气，慢性阻塞性肺部疾患或曾行腹部手术，怀合并有疝气，慢性阻塞性肺部疾患或曾行腹部手术，
4、怀疑有腹腔广泛粘连者不适合行腹膜透析治疗疑有腹腔广泛粘连者不适合行腹膜透析治疗 腹膜透析方式腹膜透析方式p持续性非卧床腹膜透析（持续性非卧床腹膜透析（CAPD）：每天换液：每天换液3-4次，次，日间每袋腹透液留腹时间日间每袋腹透液留腹时间4-6h，晚间留腹，晚间留腹10-12h。p日间不卧床腹膜透析（日间不卧床腹膜透析（DAPD）：日间透析：日间透析2-4次，次，晚间放空腹腔内液体，保持干腹状态。晚间放空腹腔内液体，保持干腹状态。患者选择哪一种模式进行透析治疗应遵从医生的医嘱，患者选择哪一种模式进行透析治疗应遵从医生的医嘱，切勿自己更改透析处方切勿自己更改透析处方主要内容主要内容一、腹膜透析概
5、念一、腹膜透析概念二、疗效判断二、疗效判断三、常见并发症预防及处理三、常见并发症预防及处理 判断透析状态的要素判断透析状态的要素|不以血肌酐为具体指标不以血肌酐为具体指标|主要参考下列指标主要参考下列指标u氮质清除氮质清除氮质清除容积比（氮质清除容积比（urea KT/V）肌酐清楚率（肌酐清楚率（Ccr）u营养状态（营养状态（alb、HB、PCR）u容量状态（体重、血压、尿量、心脏大小）容量状态（体重、血压、尿量、心脏大小）u生活质量提高（心情、睡眠、食欲、活动能力）生活质量提高（心情、睡眠、食欲、活动能力）目前公认的目前公认的CAPD透析充分性标准为透析充分性标准为：尿素清除指数：尿素清除指
6、数：Kt/V1.7每周肌酐清除率：每周肌酐清除率：Ccr50L/1.73m2 充分性标准充分性标准尿素清除指数（尿素清除指数（Kt/V）K K：尿液和腹透液中尿素的清除率（：尿液和腹透液中尿素的清除率（ml/minml/min）t t：透析时间：透析时间KtKt：一定时间内尿素的清除量：一定时间内尿素的清除量V V：尿素的分布容积（根据尿素单室动力学模型，尿素均匀分布于全：尿素的分布容积（根据尿素单室动力学模型，尿素均匀分布于全部体液构成的单室中，故尿素的分布容积相当于患者的体液总量）部体液构成的单室中，故尿素的分布容积相当于患者的体液总量）营养状态营养状态血清白蛋白35g/L，主观综合性营养
7、评估（SGA）正常，无明显贫血容量状态容量状态处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心衰、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定 充分性标准充分性标准毒素蓄积症状毒素蓄积症状食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力内环境平衡无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维持在2.824.44（mmol 2/L 2）；iPTH维持在150300 pgmL 充分性标准充分性标准主要内容主要内容一、腹膜透析概念一、腹膜透析概念二、疗效判断二、疗效判断三、常见并发症预防及处理三、常见并发症预防及处理 常见并发症常见并发症n感染感染n引流不畅
8、引流不畅n营养不良营养不良n容量符合过重容量符合过重|腹透最常见的急性并发症，也是造成腹透技术腹透最常见的急性并发症，也是造成腹透技术失败和患者死亡的主要原因之一失败和患者死亡的主要原因之一腹膜透析（腹透）相关感染并发症腹膜透析（腹透）相关感染并发症|包括包括腹透相关腹膜炎腹透相关腹膜炎出口处感染出口处感染隧道感染隧道感染导管相关感染导管相关感染 定义定义l PD患者在腹透治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、患者在腹透治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症引起的腹腔内急性感染
9、性炎症腹透相关腹膜炎诊断标准腹透相关腹膜炎诊断标准 腹透患者具备以下腹透患者具备以下3项中的项中的2项或以上可诊断腹膜炎项或以上可诊断腹膜炎l 腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热l 透出液中白细胞计数透出液中白细胞计数100 106/L，中性粒细胞比例，中性粒细胞比例50%l 透出液中培养有病原微生物生长透出液中培养有病原微生物生长 腹水浑浊腹水浑浊 常见感染原因常见感染原因操作不规范环境未打扫，消毒短管脱落废弃碘伏帽重复使用透析液袋破裂腹泻与便秘换由未经培训的人操作腹透相关腹膜炎的治疗腹透相关腹膜炎的治疗一旦腹透相关腹膜炎诊断明确应立即一旦腹透相关腹膜炎诊断明确应立即一
10、旦腹透相关腹膜炎诊断明确应立即一旦腹透相关腹膜炎诊断明确应立即开始抗感染治疗，开始抗感染治疗，开始抗感染治疗，开始抗感染治疗，包括初始治疗和后续治疗包括初始治疗和后续治疗包括初始治疗和后续治疗包括初始治疗和后续治疗 ！PD相关腹膜炎的初步处理流程相关腹膜炎的初步处理流程l 腹透液连续冲洗腹腔至腹透液清亮、留腹透液连续冲洗腹腔至腹透液清亮、留 取腹透液标本取腹透液标本l 暂时改暂时改IPD治疗治疗l 经验性抗生素治疗（局部、全身）经验性抗生素治疗（局部、全身）等待培养和药敏结果等待培养和药敏结果决定下一步治疗方案决定下一步治疗方案腹透相关腹膜炎的后续治疗腹透相关腹膜炎的后续治疗获得培养和药敏结果
11、后，应立即获得培养和药敏结果后，应立即据此调整抗生素使用据此调整抗生素使用抗感染疗程抗感染疗程至少需至少需2周，重症或特殊感染需周，重症或特殊感染需3周甚至周甚至更长更长不同致病原性腹膜炎在病因、抗不同致病原性腹膜炎在病因、抗生素选择、疗效及预后等方面各生素选择、疗效及预后等方面各具特点具特点 腹透相关腹膜炎的治疗原则腹透相关腹膜炎的治疗原则 挽救生命、保护腹膜挽救生命、保护腹膜 而非保留腹透管而非保留腹透管拔拔 管管 抗抗感感染染疗疗效效不不佳佳时时，为为避避免免延延长长住住院院时时间间、进进一一步步损损害害腹腹膜膜功功能能、增增加加发发生生真真菌菌性性腹腹膜膜炎炎的的风风险险及及死死亡亡应
12、应尽尽早拔管早拔管拔管指征拔管指征难治性腹膜炎难治性腹膜炎复发性腹膜炎复发性腹膜炎真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎药药物物治治疗疗无无效效的的分分支支杆杆菌菌或或多多种种肠肠道道细细菌菌导导致致的腹膜炎的腹膜炎难治性出口感染或隧道感染等难治性出口感染或隧道感染等拔管后应行腹透管残端培养和药敏以指导后续用药拔管后应行腹透管残端培养和药敏以指导后续用药 复发性腹膜炎复发性腹膜炎 应在应在透出透出液转清后再重液转清后再重新新置管，同时置管，同时继续继续抗感染治疗抗感染治疗腹透管重置腹透管重置 难治性腹膜炎难治性腹膜炎 至少应在拔管至少应在拔管23周后再重周后再重新新置管置管 真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎 可能需
13、要更长的时间可能需要更长的时间或退出或退出PD 部部分分病病例例由由于于严严重重腹腹膜膜损损伤伤、粘粘连连而而导导致致置置管管失失败败或或无无法法继继续有效续有效PD时，需改行时，需改行HD 出口处隧道口感染出口处隧道口感染出口处感染和隧道感染统称为腹透导管相关感染出口处感染和隧道感染统称为腹透导管相关感染是导致腹透相关腹膜炎和拔管的主要原因之一是导致腹透相关腹膜炎和拔管的主要原因之一 出口处隧道口感染出口处隧道口感染正常正常感染感染感染感染出口处感染诊断要点出口处感染诊断要点 l出口处周围未出口处周围未保持干燥、软保持干燥、软组织损伤以及组织损伤以及细菌定植细菌定植l金葡菌和铜绿金葡菌和铜绿
14、假单胞菌是最假单胞菌是最常见且最严重常见且最严重的致病菌的致病菌l其他可能的致其他可能的致病原包括厌氧病原包括厌氧菌、链球菌、菌、链球菌、军团菌、类白军团菌、类白喉菌、酵母菌喉菌、酵母菌和真菌等和真菌等 导管出口处导管出口处l水肿水肿l疼痛疼痛l脓性分泌物脓性分泌物l红斑红斑l痂皮痂皮l肉芽组织等肉芽组织等l出口处出现出口处出现脓性分泌物脓性分泌物即可诊断即可诊断l出口处周围出口处周围皮肤红斑既皮肤红斑既可能是感染可能是感染的早期表现，的早期表现，也可能仅为也可能仅为皮肤反应皮肤反应l出口评分系出口评分系统有助于鉴统有助于鉴别别发生出口处感发生出口处感染时应进行染时应进行l分泌物涂片分泌物涂片
15、G G染色染色l分泌物微生分泌物微生物培养物培养+药敏药敏l微生物培养微生物培养方法应涵盖方法应涵盖需氧菌和厌需氧菌和厌氧菌氧菌 原因原因临床表现临床表现诊断诊断出口处评分系统出口处评分系统0分分1分分2分分肿胀肿胀无无仅限于出口，仅限于出口，0.5cm和（或）和（或）隧道隧道痂皮痂皮无无0.5cm红斑红斑无无0.5cm疼痛疼痛无无轻微轻微严重严重分泌物分泌物无无浆液性浆液性脓性脓性注：总分注：总分4分表示存在出口处感染；只要出现脓性分泌物即可诊断。分表示存在出口处感染；只要出现脓性分泌物即可诊断。小于小于4分可能代表感染，也可能没有感染。分可能代表感染，也可能没有感染。出口处感染的一般治疗出
16、口处感染的一般治疗 加强局部护理加强局部护理使用抗生素乳膏使用抗生素乳膏感感染染严严重重者者可可将将纱纱布布用用高高渗渗盐盐水水浸浸湿湿，缠缠绕绕在导管周围在导管周围1515分钟，每天分钟，每天1 12 2次次 出口处感染的后续治疗出口处感染的后续治疗 获得培养和药敏结果后调整抗生素获得培养和药敏结果后调整抗生素疗疗 程程疗程：一般应持续至出口处完全恢复正常，至少疗程：一般应持续至出口处完全恢复正常，至少2 2周周对对铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌导导致致的的难难治治性性出出口口处处感感染染尤尤其其强强调调早早期期抗抗感感染染治治疗疗应应持持续续至至出出口口处处完完全全恢恢复复正正常常，通通常需要常
17、需要3 3周周金葡菌和假单胞菌导致者易复发，需严密随访金葡菌和假单胞菌导致者易复发，需严密随访难难治治性性感感染染，抗抗感感染染同同时时更更换换隧隧道道和和出出口口位位置置，重重新置管新置管 指指发发生生于于腹腹透透导导管管皮皮下下隧隧道道周周围围软软组组织织的的感感染染性性炎炎症症，常常伴伴出出口口处处感感染染，很少单独发生很少单独发生隧道感染诊断隧道感染诊断 临临床床表表现现隐隐匿匿，可可出出现现红红斑斑、水水肿肿或或皮皮下下隧隧道道触触痛等痛等 金金葡葡菌菌和和铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌导导致致的的出出口口处处感感染染常常伴伴有有同同种种细细菌菌引引起起的隧道感染的隧道感染 隧隧道道超超声
18、声检检查查有有助助于于评评估估隧隧道道感感染染范范围围和和疗疗效效，为为选选择择治治疗疗方方案案提提供供依依据据 隧道感染隧道感染大体表现大体表现超声表现超声表现隧道感染治疗隧道感染治疗一般处理和抗感染治疗类同出口处感染一般处理和抗感染治疗类同出口处感染难治性隧道感染常需拔管难治性隧道感染常需拔管剥除浅克夫可能有利于治疗难治性隧道感染剥除浅克夫可能有利于治疗难治性隧道感染在浅克夫剥除后应继续抗感染治疗在浅克夫剥除后应继续抗感染治疗 预预 防防p强化无菌观念严格无菌操作，操作前洗手、戴口罩导管固定出口处定期检查、消毒做好个人卫生操作房间每日紫外线消毒2次/日，限制探视，操作时关门窗，不可做腹透之
19、外的事 腹膜炎自救腹膜炎自救一旦出现腹膜炎中的任何一种症状，立即打电话给主管医生只有腹透液浑浊，也要立即打电话给医生，不要等到看下次腹透液是否会变清，腹膜炎不会自行消失浑浊的透析液不要扔掉，带到医院化验发生腹膜炎后，立即给予2-3袋腹透液进行腹腔灌洗，保留腹腔内有少量液体存留，防止腹腔粘连常见原因常见原因n导管移位或漂管n大网膜包裹n纤维蛋白凝块或血凝快阻塞导管n透析管扭折或受压 引引 流流 不不 畅畅移移 位位透析液透析液只进不出只进不出n首先排除管道扭折、受压情况n观察引流不畅的类型导管移位(漂管)：入液通畅、引流困难 改变体位、排空膀胱 多活动：下楼梯、慢跑等 便秘者灌肠 手法复位引流不
20、畅处理引流不畅处理导管堵塞：入液引流均困难 纤维蛋白堵塞：腹透液中加肝素，前500ml快速加压灌入，由内向外挤压，余量灌入后保留24小时放出，2/d，至黄色蛋白凝块引出。血凝块堵塞：尿激酶加生理盐水封管，保留1h引出。大网膜包裹导管：入液减慢，引流困难 注射器抽取生理盐水高速反复多次注射，切勿回抽！引流不畅处理引流不畅处理|容量超负荷是腹膜透析患者常见的临床问题容量超负荷是腹膜透析患者常见的临床问题心力衰竭心力衰竭|长期容量长期容量 超负荷导致超负荷导致|合理评估容量状况，防治容量超负荷，至关重要。合理评估容量状况，防治容量超负荷，至关重要。左室肥厚左室肥厚高血压高血压180110容量负荷过重
21、容量负荷过重液体摄入过多液体摄入过多患者依从性差患者依从性差（水、盐）（水、盐）自行减少透析次数、延长留腹时间自行减少透析次数、延长留腹时间 容量超负荷的原因容量超负荷的原因-非超滤因素非超滤因素透析处方未及时调整透析处方未及时调整残肾功能下降残肾功能下降残肾功能下降残肾功能下降腹膜转运类型改变腹膜转运类型改变腹膜转运类型改变腹膜转运类型改变未调整方案未调整方案未调整方案未调整方案 容量超负荷的原因容量超负荷的原因-非超滤因素非超滤因素机械性因素机械性因素l透析液皮下渗漏透析液皮下渗漏l腹透管移位、堵塞、包裹腹透管移位、堵塞、包裹 容量超负荷的原因容量超负荷的原因-超滤因素超滤因素腹膜超滤下降
22、腹膜超滤下降腹膜结构或功能改变腹膜结构或功能改变 腹膜超滤衰竭腹膜超滤衰竭4.25葡葡萄萄糖糖腹腹膜膜透透析析液液2 L，留留腹腹4 h 后后引引流流，超超滤滤量量小小于于400 ml 称为超滤衰竭。称为超滤衰竭。预预 防防强化患者教育强化患者教育了解控制液体和盐摄入的重要性了解控制液体和盐摄入的重要性宣教相关知识，知晓并发症的严重性宣教相关知识，知晓并发症的严重性掌握日常观察容量是否平衡的方法掌握日常观察容量是否平衡的方法教会饮食成分和水钠摄入的计量方法教会饮食成分和水钠摄入的计量方法加强液体管理合理的水分和钠的摄入加强液体管理合理的水分和钠的摄入维持目标体重维持目标体重无高血压者食盐量无高
23、血压者食盐量6 g/d合并高血压者食盐量合并高血压者食盐量 3 g/d患者每天、医护人员定期进行容量监测和评估患者每天、医护人员定期进行容量监测和评估 保护腹膜功能保护腹膜功能 保护腹膜是预防超滤衰竭发生的关键保护腹膜是预防超滤衰竭发生的关键避免避免腹膜暴露于生物不相容性透析液中避免避免腹膜暴露于生物不相容性透析液中防治腹膜炎防治腹膜炎控制血糖水平控制血糖水平超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：7.0%血糖高，引起口渴血糖高，引起口渴保护残存肾功能保护残存肾功能 避免应用肾毒性因素避免应用肾毒性因素氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素造
24、影剂造影剂残余肾功能在液体平衡中发挥重要作用残余肾功能在液体平衡中发挥重要作用ACEI/ARB可以有效地保护残余肾功能可以有效地保护残余肾功能 强化腹透中心管理强化腹透中心管理 建立严格的随访、监测体系建立严格的随访、监测体系 定期容量评估，调整治疗方案定期容量评估，调整治疗方案持续质量改进持续质量改进容量超负荷的治疗容量超负荷的治疗纠正可逆性的因素纠正可逆性的因素加强腹膜透析患者的液体管理：限水、限盐加强腹膜透析患者的液体管理：限水、限盐解除机械性因素解除机械性因素调整腹膜透析处方：增加透析次数、缩短留腹时间，调整腹膜透析处方：增加透析次数、缩短留腹时间，改变透析方式：改变透析方式：APD/
25、DAPD/NIPD，增加透析液浓度，增加透析液浓度增加尿量增加尿量营养不良营养不良原因：饮食限制不当残余肾功能减退影响机体代谢透析治疗造成蛋白质和维生素的流失因毒素或透析等造成的厌食、呕吐潜在疾病的影响：如：心功能衰竭、便秘、消化不良、牙齿不好进食困难等预防预防由慢性肾功能不全非透析治疗的限制饮食 加强饮食加强饮食：优质蛋白质摄入（蛋白、牛奶、瘦肉）0.8g/kg/d腹透透析无法将下列物质自血液中完全清除：磷、钾、钠 要少吃含有这些物质的食物，以减少在体内的堆积预防预防适量摄入碳水化合物：糖（甜的食物）；淀粉（面包、馒头）适度限制饮水和液体的摄入，如尿量正常，可正常饮水，一般在体重不增加时 饮水量=尿量+出超量+500ml增加膳食纤维的摄入，预防便秘及腹泻附附：腹膜透析管护理观察指引：腹膜透析管护理观察指引
