1、剖宫产术中膀胱损伤剖宫产术中膀胱损伤1Risk factorsAdhesions：Surgical historyFilling of bladder：location of catheter Prolonged laborAbnormal fetal positionSurgical approach2Surgical approach下腹横切口下腹横切口 Pfannenstiel：沿下腹皮肤：沿下腹皮肤皱褶的弧形切口褶的弧形切口Joel-Cohen：位于两：位于两侧髂前上棘前上棘连线下下约 3cm 的直的直线形切口形切口周基杰式：阴毛内的低皮肤横切口，切口在耻骨周基杰式：阴毛内的低皮肤横切
2、口，切口在耻骨联合上合上 1 横指横指下腹下腹纵切口切口3Surgical approach传统子子宫下段剖下段剖宫产：缝合腹膜合腹膜 新新式式剖剖宫产术式式：即即 M.stark 术式式 子子宫分分层 腹腹膜膜不不缝 （盆盆腔腔粘粘连率率77.3%）改改良良的的新新式式剖剖宫产术式式：缝合合子子宫切切口口后后仍仍缝合合膀膀胱胱反反折折，拉拉线松松上上下下对合即可，关合即可，关闭腹腔腹腔时拉拉线也也较松能松能对合即可合即可 膀胱上移膀胱上移现象少象少见Pfannenstiel 术式式：子子宫切切口口与与膀膀胱胱反反折折同同时一一层锁扣扣缝合合，关关闭腹腹腔腔后后常常见膀胱已上升至耻骨上膀胱已上
3、升至耻骨上 3cm 以上，以上，该术式盆腔粘式盆腔粘连率率 35.3%腹膜外剖腹膜外剖宫产:粘粘连少少4术中辨识术中辨识操操作作过程程中中膀膀胱胱损伤可可看看到到尿尿液液漏漏到到盆盆腹腹腔腔，或或看看到到导尿尿管管及及气气囊裸露，此囊裸露，此时尿液呈血性，尿量减少或无尿。尿液呈血性，尿量减少或无尿。如如怀疑疑有有膀膀胱胱损伤，伤口口较小小或或难以以辨辨认，可可将将稀稀释的的美美兰染染液液通通过气囊尿管逆行注入膀胱内，气囊尿管逆行注入膀胱内，观察有无染液漏出察有无染液漏出静脉注射静脉注射 5ml 靛胭脂或美靛胭脂或美兰染液，染液，观察膀胱有无染液漏出察膀胱有无染液漏出膀胱膀胱镜检查5术中被忽略的
4、膀胱损伤术中被忽略的膀胱损伤术后后患患者者出出现不不能能自自行行排排尿尿，或或排排出出尿尿量量极极少少，而而导尿尿时又又不不能能收收集集到到尿尿液液或或有有血血尿尿，耻耻骨骨上上疼疼痛痛及及胀满感感（膀膀胱胱穿穿孔孔后后，尿尿液液渗渗入入腹腹腔腔或或进入入耻耻骨骨后后间隙隙，大大量量尿尿液液可可聚聚集集在在该处，最最终出出现耻骨上疼痛），有上述症状均耻骨上疼痛），有上述症状均应怀疑存在膀胱疑存在膀胱损伤。由由于于腹腹腔腔内内尿尿液液被被重重吸吸收收，血血尿尿素素氮氮可可明明显升升高高，腹腹腔腔引引流流液液尿尿素氮和尿酸水平升高素氮和尿酸水平升高逆行膀胱造影可确逆行膀胱造影可确诊6处理处理浆膜膜
5、损伤保保守守治治疗。放放置置尿尿管管长期期开开放放，多多饮水水，应用用抗抗生生素素预防感染。防感染。保留尿管保留尿管1-2周，尿液周，尿液变清后清后 12 d可拔除尿管。可拔除尿管。7膀胱肌膀胱肌层损伤 检查损伤部部位位，缝合合时注注意意避避免免缝扎扎输尿尿管管，输尿尿管管开开口口处可可插插输尿尿管管导管管作作标志志，并并以以 2-0 可可吸吸收收线间断断缝合合肌肌层，最最后后以以 2-0 可可吸吸收收线连续褥褥式式包包埋埋缝合合肌肌层。8术后保留尿管通后保留尿管通畅2周周术后抗生素后抗生素应用用 至少至少3天天腹腔引流腹腔引流？膀胱造瘘？膀胱造瘘？9预防预防术前熟悉病人既往手前熟悉病人既往手
6、术史、解剖史、解剖变异异对于于腹腹壁壁疤疤痕痕位位置置较低低影影响响二二次次手手术操操作作者者可可不不必必沿沿用用原原疤疤痕痕，可可选取取下下腹腹纵切切口口切切开开腹腹壁壁以以便便分分离离，减减少少损伤。分分离离过程程中中要要注注意意有有无无清清亮亮液液体体流流出出，分分离离完完毕要要注注意意有有无无血血尿尿及及尿尿量量。如如果果由由于于粘粘连层次次不不清清，找找不不到到自然自然间隙，最好采用隙，最好采用锐性分离而不宜盲目性分离而不宜盲目钝性分离。性分离。10预防预防在分离膀胱腹膜反折困难或瘢痕粘连时不可强行分离，以免膀胱肌层撕伤甚至破裂，可从膀胱侧窝，膀胱宫颈间隙疏松组织处向内侧分离，将膀胱
7、先自宫颈表面（子宫下段）分离开，最后留下瘢痕粘连处以精细剪分离。打开子宫膀胱腹膜反折后下推膀胱需足够，钳夹宫体组织和宫颈附近组织时，避免损伤膀胱角部和输尿管。剖宫产术如为腹壁横切口则对合腹直肌。缝合膀胱子宫反折腹膜和腹膜，使解剖层次清楚，腹腔内光滑面的形成可有效减少粘连发生，减小粘连范围及减轻粘连程度11预防预防预防切口延裂防切口延裂对于右旋或左旋子于右旋或左旋子宫要扶正要扶正子子宫下下段段形形成成差差者者子子宫切切口口应相相应大大；估估计胎胎头较大大、胎胎位位异异常常，娩娩出出胎胎头径径线较大大者者子子宫切切口口应大大，尽尽量量避避免免手手撕撕切切口口，宜宜用用剪剪刀刀上上翘剪剪开开子子宫，以以防防娩娩出出胎胎儿儿时因手撕切口不因手撕切口不规则而向下撕裂而向下撕裂伤及膀胱及膀胱12
