1、脑梗塞护理查房脑梗塞护理查房安徽省立医院南区神经外科一病区安徽省立医院南区神经外科一病区 荆晓雷荆晓雷1目录目录病史简介病史简介1实验室及影像学检查实验室及影像学检查2脑梗塞疾病相关知识脑梗塞疾病相关知识3护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施4潜在并发症的处理潜在并发症的处理5新知识新进展新知识新进展6难点难点重点重点重点重点2v一般资料：姓名一般资料：姓名:高高珂莹珂莹 性别：男性别：男 年龄：年龄：4343岁岁 住院号：住院号：1303133913031339 入院日期入院日期:20:201616年年0202月月0808日日v入院原因：言语不清伴右侧肢体无力入院原因：言语不清伴右侧肢体无力
2、4.54.5小时余小时余v既往史：既往高血压史具体不详，具体年一直服既往史：既往高血压史具体不详，具体年一直服药。既往糖尿病史药。既往糖尿病史4 4年余，一直服药但不规律。年余，一直服药但不规律。v入院诊断：入院诊断：大面积脑梗塞大面积脑梗塞 高血压病高血压病 2 2型糖尿病型糖尿病 高脂血症高脂血症病史简介病史简介3病史简介病史简介2月8日2月14日2月15-21日至今患者在全麻患者在全麻下行下行“全脑全脑血管造影术血管造影术+左侧颈内动左侧颈内动脉支架植入脉支架植入术术+动脉取栓动脉取栓术术”术毕入术毕入住住ICU.ICU.患者由患者由ICUICU转转入我科带入入我科带入胃管胃管,尿管尿管
3、颅内压监测颅内压监测管个一根管个一根.医医嘱予病重嘱予病重,吸吸氧氧,测生命体测生命体征征QhQh,指测五指测五点血糖点血糖,颅内颅内压监测压监测QH.QH.2 2月月1818日神志由清日神志由清楚变模糊楚变模糊,医嘱予医嘱予观察察观察察.19.19日迁至日迁至5 5床床,医嘱予停尿医嘱予停尿管管,胃管胃管,予床旁予床旁拔出颅内压监测拔出颅内压监测管管,2,2月月2121日拔出日拔出CVCCVC导管导管.现患者神志清现患者神志清楚楚,瞳孔等大瞳孔等大光敏光敏,左侧肢左侧肢体肌力体肌力级级,右侧肌力右侧肌力0 0级级.4实验室检查实验室检查血常规血常规日期日期2.92.12.162.20WBC
4、16.89*109/L13.5*109/L14.5*109/L13.7*109/LRBC4.7*1012/L4.0*1012/L4.2*1012/L4.3*1012/LPLT223*109/L261*109/L309*109/L390*109/L生化生化总蛋白总蛋白白蛋白白蛋白钠钠氯氯血糖血糖2.959.6g/l36g/l139mmol/l107mmol/l13.1mmol/l2.1360.0g/l27.0g/l141mmol/l112mmol/l11mmol/l2.1665.0g/l33g/l130mmol/l97mmol/l9.9mmol/l2.2066.2g/l33.6g/l133mmo
5、l/l98mmol/l11.2mmol/l5脑动脉底部观解剖结构解剖结构6梗死好发部位梗死好发部位梗死好发部位颈内动脉系统脑梗死（前循环梗死）椎-基底动脉系统脑梗死（后循环梗死）7影像学检查影像学检查难点难点Company LogoA A脱水降颅压、清除氧自由基、抗感染、脱水降颅压、清除氧自由基、抗感染、醒脑、护胃、补液等对症处理醒脑、护胃、补液等对症处理B B严密监测颅内压变化严密监测颅内压变化,积极复查水电积极复查水电解质变化解质变化,维持内环境稳定维持内环境稳定.C C监测并控制血压、血糖监测并控制血压、血糖治疗要点治疗要点14脑血栓形成（cerebral thrombosis,CT)是
6、指在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。脑血栓形成脑血栓形成概概 念念重点重点15血流缓慢血流缓慢脑血栓形成脑血栓形成发发病病机机制制难点难点16病病 因因脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化（最常见（最常见）脑动脉炎脑动脉炎高血压、高脂血症、糖尿病等高血压、高脂血症、糖尿病等病病 因因17临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现血栓形成血栓形成大脑前大脑前动动脉脉 椎椎-基底基底动脉动脉脉脉大脑中及大脑中及后动后动脉脉颈内颈内动动脉脉重点重点18护理诊断护理诊断P1.脑组织灌注异
7、常：与患者脑组织大面积梗塞有关脑组织灌注异常：与患者脑组织大面积梗塞有关P2.皮肤完整性受损危险：与肢体偏瘫不能自主翻身有关皮肤完整性受损危险：与肢体偏瘫不能自主翻身有关P3.疼痛疼痛:与患者颅内压增高有关与患者颅内压增高有关P4.吞咽障碍：与患者神经肌肉受损、意识改变等有关吞咽障碍：与患者神经肌肉受损、意识改变等有关P5.营养失调：低于机体需要量：与患者高代谢状态、吞咽困难有关营养失调：低于机体需要量：与患者高代谢状态、吞咽困难有关20护理诊断护理诊断P6.焦虑：与患者担心疾病预后有关焦虑：与患者担心疾病预后有关P8.有废用综合征的危险：与患者无法早期接受肢体康复有关有废用综合征的危险：与患
8、者无法早期接受肢体康复有关P9.潜在并发症：电解质紊乱、脑疝、潜在并发症：电解质紊乱、脑疝、DVT、肺部感染等、肺部感染等P7.知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病、肢体功能康复等相关知识知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病、肢体功能康复等相关知识21P1.脑组织灌注无效：与患者脑组织大面积梗塞有关脑组织灌注无效：与患者脑组织大面积梗塞有关预期目标：预期目标：护理措施：理措施：护理理评价：价：1、密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化；2、保持病室的安静整洁，避免可能导致颅内压升高的因素；3、遵医嘱使用脱水降颅压的药物。患者意识障碍减轻或意识状态恢复清醒。2.14：患者神志由清楚转为模糊；2.18：患者神志转为清楚；
9、2.23：患者病情稳定；22P2.皮肤完整性受损：与患者车祸时致皮肤擦伤有关皮肤完整性受损：与患者车祸时致皮肤擦伤有关预期目标：预期目标：护理措施：理措施：能够意识到定时给予皮肤减压的重要性。护理理评价：价：1、每日两次评估患者皮肤的状况，建立翻身卡，使用气垫床，定时按压气垫床；2、严格进行皮肤的交接班；3、做好大小便的护理，保持会阴部的皮肤清洁；患者在入科后未出现皮肤破损，有意识的皮肤减压23P3.急性疼痛急性疼痛:与患者颅内压增高有关与患者颅内压增高有关预期目标：预期目标：护理措施：理措施：患者疼痛程度减轻护理理评价：价：1、监测患者的生命体征，观察患者有无颅内压增高的临床表现；2、倾听患
10、者疼痛的主诉，将已知的疼痛原因给病人说明；3、观察患者的疼痛程度及部位；鼓励病人集中注意练习更有效的呼吸，而转移病人疼痛的感觉；4、遵医嘱应用止疼药物。2.10：患者对疼痛适应能力增强；2.16：患者诉疼痛较前减轻；2.23：患者诉疼痛的频率较前较少。2425P4.吞咽障碍：与患者神经肌肉受损、意识改变等有关吞咽障碍：与患者神经肌肉受损、意识改变等有关预期目标：预期目标：护理措施：理措施：患者能够安全进食，不发生误吸。护理理评价：价：1、入院时进行吞咽功能的筛查；筛查后进行吞咽功能级别的评定；2、喂食前评估患者有无控制口腔活动的能力；喂食时将食物放在健侧的舌后方；继续喂食前，检查病人口腔是否排
11、空；3、针对患者的颊肌、唇肌、咀嚼肌进行吞咽功能的锻炼；4、准备好有效的吸引装置。2.14：患者张口困难，可在提醒下进食少许流质；2.18：神志转为清楚，可进食半流质，但口腔残留较多；2.24：患者口腔残留少；26P5.营养失调：低于机体需要量：与患者高代谢状态、吞咽困难有关营养失调：低于机体需要量：与患者高代谢状态、吞咽困难有关预期目标：预期目标：护理措施：理措施：患者能够进食；患者的营养状况指标有所改善。护理理评价：价：1、向患者及家属解释摄取足够营养的重要意义；2、提供适宜患者的饮食类型：早期给予患者提供整蛋白型肠内全营养液，营养液中加入氯化钠；3、向家属进行饮食宣教：教会家属喂养的方法
12、选择少量多餐的饮食方式；传授制作食品的技术等。2.15：患者能够进食流质；2.22：患者能够进食普食，白蛋白：33.6g/l27P6.焦虑：与患者担心疾病预后有关焦虑：与患者担心疾病预后有关预期目标：预期目标：护理措施：理措施：护理理评价：价：1、在患者神志转为清楚时，加强与患者的沟通，解答疑问；2、鼓励患者表达自己的感受，给予适当的心理调节。3、向患者介绍康复的知识，增强患者战胜疾病的信心；患者能够接受患病的事实，树立战胜疾病的信心2.14：能够主动和护士交流；2.22：焦虑程度缓解，休息睡眠质量较好。2.24：患者心理状态平稳；能够积极配合各项护理操作。27P7.知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病
13、肢体功能康复等相关知识知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病、肢体功能康复等相关知识（11.26-12.17）预期目标：预期目标：护理措施：理措施：护理理评价：价：患者在住院期间能够掌握脑梗塞、肢体功能康复等相关知识。1、向患者讲解疾病的相关知识；2、向患者介绍肢体功能康复的相关知识；3、向患者解释用药的目的，用药的注意事项等相关知识；4、向患者讲解控制血压、血糖对于预防再发卒中的重要性。2.14：患者对于脑梗塞的知识有所增长。2.18：患者能够意识到患侧肢体进行主、被动活动的重要性。2.24：患者能够掌握疾病、康复、用药及控制血压、血糖的知识。2829P8.潜在并发症：潜在并发症：有废用综合征有废用综合
14、征预期目标：预期目标：护理措施：理措施：患者能够进行左上肢的主、被动活动，左下肢不出现明显的肌肉萎缩。护理理评价：价：1、指导患者进行上肢的肢体功能锻炼；2、给予患者下肢进行肢体的按摩；3、给予患者左下肢应用气压治疗仪；4、给予患者偏瘫肢体进行良肢位的摆放。2.16：患者左上肢能够进行被动活动，2.24：左下肢未出现明显的肌肉萎缩。30P9.潜在并发症：电解质紊乱、脑疝、潜在并发症：电解质紊乱、脑疝、DVT、肺部感染等、肺部感染等护理措施：理措施：护理理评价：价：1、密切观察患者实验室检查结果，并给予相应的饮食指导，必要时遵医嘱用药；2、密切观察患者病情，警惕有无脑疝的发生；3、落实预防DVT
15、的措施，预防DVT的发生；4、指导患者预防误吸的方法，严格执行无菌操作技术。2.14-2.25：患者生命体征平稳；2.15-2.25：下肢未见血栓形成；2.15-2.25：患者体温维持在正常范围内。多种放置部位多种放置部位u脑组织内，颅骨螺栓固定u脑室内，经脑室导管u硬脑膜下u脑组织内，经头皮穿刺31颅内压监护的应用指征颅内压监护的应用指征u颅脑损伤 GCS 3-8分伴CT异常(血肿、脑挫裂伤、脑肿胀、基底、池受压和脑疝)的病人 GCS 3-8分，CT无异常，但同时伴有以下三项中的两项者：a.年龄40岁；b.单侧或双侧运动异常；c.收缩压40mmHg。34颅内压监护治疗的探讨颅内压监护治疗的探
16、讨ICP20mmHg:观察，暂时不需要降颅压处理。ICP在2040mmHg：采用一般措施降低颅内压，如抬高床头，镇静，放出脑脊液，临时应用甘露等脱水药物，仍无效者采取急诊手术减压。ICP40mmHg：急诊复查头部CT排除颅内继发出血可能并做好急诊手术准备。35持续持续ICPICP监测的护理监测的护理1.1.确保确保ICPICP监测的准确性：监测的准确性：确定“0”参考值排出外界干扰因素（躁动、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）36持续持续ICPICP监测的护理监测的护理2.2.ICPICP值变化观察值变化观察ICP20mmHg时报告医生（排除外界干扰因素）；ICP突然增加超过10mmHg（排除外
17、界干因扰素）,应报告医生。ICP5mmHg时，注意观察是否引流过度，可在医生允许下抬高引流管的高度，防止脑疝发生。在观察ICP变化的同时要注意观察神志、瞳孔及生命体征的变化，ICP增高早期常缺乏相应临床表现，症状和体征滞后。37持续持续ICPICP监测的护理监测的护理3.3.ICPICP传感器的护理：传感器的护理：要妥善固定在头部，不能打折，否则ICP测量不准确；妥善固定连接处，防止因重力过度牵拉而意外脱出，避免晃动患者头部，防止光纤探头移位，避免损伤硬膜或致硬脑膜血肿的发生；保持清洁干燥，不能浸湿，否则ICP测量不准确。38持续持续ICPICP监测的护理监测的护理4.4.引流管的护理：引流管
18、的护理：保持引流管道通畅，防止引流管堵塞、扭曲、脱出；遵医嘱固定引流管的高度；准确记录引流量及性质；严格无菌操作，防止颅内感染。39持续持续ICPICP监测的护理监测的护理5.5.体位的护理：体位的护理：术后应去枕平卧，如无特殊禁忌待生命体征相对稳定后，床头抬高30度，利于脑部静脉回流，减少脑组织耗氧量，从而减轻脑水肿，降低颅内压。40床头抬高床头抬高床头抬高床头抬高3030是神外重患的最佳角度！是神外重患的最佳角度！是神外重患的最佳角度！是神外重患的最佳角度！持续持续ICPICP监测的护理监测的护理41颅颅内压监护仪的操作使用内压监护仪的操作使用探探探探 头头头头缆缆缆缆 线线线线主主主主机
19、机机机42颅颅内压监护仪的操作使用内压监护仪的操作使用1.1.接上电源线接口接上电源线接口43“NO TRANSDUCER“NO TRANSDUCER DETECTED”-DETECTED”-没有连接探头没有连接探头没有连接探头没有连接探头将缆线的白将缆线的白色中间线与色中间线与主机上的标主机上的标记对齐记对齐颅颅内压监护仪的操作使用内压监护仪的操作使用2.2.2.2.开机：打开主机上的开机：打开主机上的开机：打开主机上的开机：打开主机上的On/OffOn/OffOn/OffOn/Off键，并等待屏幕出现提示消息键，并等待屏幕出现提示消息键，并等待屏幕出现提示消息键，并等待屏幕出现提示消息44
20、3.连接缆线与探头屏幕显示缆线所记录的零参考值屏幕显示缆线所记录的零参考值“TRANSDUCER DETECTED,ZERO REFERENCETRANSDUCER DETECTED,ZERO REFERENCE=*=*，ACCEPT?ADJUST?ACCEPT?ADJUST?”请核对是否等于在探头上记录的数值，如果请核对是否等于在探头上记录的数值，如果是是，选择，选择接受接受（ACCEPTACCEPT）,按按“MENUMENU”。如果如果不是不是，选择，选择调整调整 （ADJUSTADJUST）。相同，选择相同，选择接受接受（ACCEPTACCEPT）“MENUMENU”。不相同，选择不相同
21、选择调整调整 （ADJUSTADJUST）。）。颅颅内压监护仪的操作使用内压监护仪的操作使用454.4.4.4.调整参考值调整参考值调整参考值调整参考值颅颅内压监护仪的操作使用内压监护仪的操作使用465 5 5 5、按下确定键（、按下确定键（、按下确定键（、按下确定键（menumenumenumenu），即可显示颅内压），即可显示颅内压），即可显示颅内压），即可显示颅内压颅颅内压监护仪的操作使用内压监护仪的操作使用471）turn alarmalarm on 是否打开报警铃 2）set alarm limitslimits 报警上下限设置 3）manual zerozero 选择并进行手动调
22、零 4）languagelanguage 选择语言 5）exitexit 退出颅颅内压监护仪的操作使用内压监护仪的操作使用菜单选择菜单选择4849l近端闭塞时可无症状l非近端闭塞时，对侧偏瘫，下肢重于上肢，有轻度感觉障碍。可伴有精神症状、尿失禁。大脑前动脉脉血栓形成大脑前动脉临床表现临床表现15临床表现临床表现l三偏征：对侧偏瘫、偏深感觉障碍、同向性偏盲l双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语,非优势半球受累出现体象障碍。l大面积脑梗死患者可有意识障碍。大脑中动脉血栓形成16l主干闭塞三偏征：对侧偏瘫、偏深感觉障碍、同向性偏盲。l视觉障碍、失读、命名性失语、记忆力损害大脑后动脉血栓形成大脑后动脉临床表现临床表现17l三偏征：对侧偏瘫、偏深感觉障碍、同向性偏盲。l眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。l颈部触诊发现颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。颈内动脉血栓形成临床表现临床表现18l基底动脉主干闭塞表现为眩晕，恶心呕吐、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难及共济失调l一侧椎动脉闭塞时，通过代偿作用，可以无明显的症状l分支的闭塞会引起脑干和小脑的梗死椎-基底动脉血栓形成临床表现临床表现19
