1、运用PDC提高住院患者运行病历书写质量（质控科）根据PDC管理理论，我科现对我院住院患者运行病历书写情况及持续改进结果做简 要叙述。一、计划阶段（P）1 .现状分析、找出主要问题院级质控专家组抽检统计20164月-2016年6月各科住院患者运行病历1523份，统计 不规范数据详细内容（见表1及图1）。时间4月5月6月合计月均次 数病历时限性差8212647255病历重复拷贝、错误1371232不各种知情书不完善881127规手术各项记录无签字281121范病历内涵差8102543内容委托书不完善1111729医嘱无签名及病程打印/、及时664451161合计190214164568表1 201
2、6年4月-2016年6月运行病历不规范数图1运行病历各项不规范内容月均次数2 .找出运行病历书写中主要的不规范内容（见图 1）通过图1,发现位于前三位的主要不规范内容依次是： 病历时限性差、医嘱无签名及 打印不及时、病历内涵差。2)3 .利用头脑风暴方法，对运行病历存在的问题原因进行解析（见图设备人员病历书写规范不熟悉责任心不强历 存 在 的制度管理图2:鱼骨图分析原因4.制定计划（见表2）问 题原因分析对策方案分 数采 纳责任科 室对策 编号时间为 何 诊 断 书 写 不 规 范基础知识不扎 实加强“土基土严”培训64V质控科2鼓励继续深造40X对病历书写 基本规范不 熟悉由院方组织培训学习
3、并 进行为核72V质控科1病人多，工作 繁忙合理排班51V各科室3增加管床医生20X书写者责任心 不强科室加强核心制度学习及 责任心的宣传教育60V各科室4出台病历质量管理规定，67V质控科5强化管理加大奖惩制度62V核算办6质控上级医师 没时间签字排机动门诊，保证签字时 问48各上级医师每天上门诊时 问错开52V各科室7排查房签字班24X科室质控员增加待遇66V核算办8积极性不足取得科主任支持45X整改质控不及 时科主任、住院总监督27X科主任不重视落实科主任质量管理第一责任人制度32X职能部门监管 不力医院加大处罚力度58V质控科9加强运行病历的监控55V质控科10办公室条件差增加办公电
4、脑23X信息科完善医星系统57V信息科11表2运行病历规范书写要因及对策注：全体人员就每一评价项目，可行性、政策性、能力指标进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人（质控科2人，医疗质控小组2人、住院总1人），总 分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因土有可执行对策，决定以 50分以上为实行对 策，针对运行病历书写中不规范问题提出 3个对策。二、实施阶段（D）1 . 2016年7月15日我院组织全院职工学习病历书写基本规范，并进行培训病历书写基本规范及考核；2 . 2016年8月出台质量管理规定对病历拷贝问题专项提出处理意见；3 .加强二级督导，并将督导结果纳入考核；4
5、 .科室加强“三基三严”和“核心制度”培训和考核，提高业务水平，严格按照规范要求书写门、急诊病历；5 .科室弹性排班，根据实际情况调整上班人员；6 .将科室质控员的待遇纳入科室二次分配方案，以提高质控员的积极性；7 .请信息科人员对住院医师进行相关的电子化信息技术培训指导。8 .由科室组织学习病历书写基本规范、督促管床医师知晓、掌握并执行病历书写 相关制度，并要求各医疗质控小组长加强对运行病历的管理和质控，每月定期抽查，及 时分析反馈，以便得到及时整改，持续改进。9 .科室组织学习医疗事故处理条例、侵权责任法，结合案例分析病历书写 意重要性，提高管床医师自我保护意识和责任心，培养管床医师细致、
6、耐心的品德，减 少一般项目漏填、错填、空项等发生。三、检查（C）1.2016年7月-2016年9月院级质控专家组抽检统计运行病历中不规范内容数据，共 1539# （见表3）。改善后见图3。时间7月8月9月合计月均 次数不规范 内 容病历时限性差798465228病历重复拷贝、错误28213180各种知情书不完善512724手术各项记录无签字86418病历内涵差6101531委托书不完善52310医嘱无签名及病程打印/、及时571728102合计188152153493表3 2016年7月-2016年9月运行病历不规范数图3改善后运行病历各项不规范内容月均次数2.改善前后运行病历中各项不规范内容月均次数对比（见图4）图4改善前后不规范内容月均次数A)通过组织培训及科室内学习，出台相关制度，加强考核等一系列措施，运行病历书写质量得到了很大的提升。但仍旧有许多问题存在，下一步应当继续收集数据、对影响运行病历质量的原因再次进行分析，查找问题，形成新的PDCA1环，持续推进运行病历书写质量。对应办法如下：1坚持医师的核心制度学习及“三基三严”的教训和考核；2质控员每周抽查运行病历，对病历质量进行监督、反馈和整改；3所有临床医师进行病历书写基本规范等培训与考试并将结果纳入考核；4形成较合理弹性排班；5科室定期组织学习医疗事故处理条例等法律、法规，提高医师的自我保护意识和责任心。
