1、药安全护健康药安全护健康药物安全的意义1 1国内外典型的药物安全不良事件2 2我院近几年用药安全典型案例 3 3 目 录n药品安全直接关系着人民群众的身体健康和生命安全，确保用药安全就是最大的民生。药品是预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质作为一种特殊的商品，用药的安全直接关系到患者的健康和生命。药物安全的意义n近几年的“齐二药”事件、欣弗药品不良事件、乌苏里江双黄连注射液致死事故等，不仅表明了我们药品安全方面存在很多问题。更重要的是对人民的生命造成了损失。2010年，强生发生了14次与儿童用药相关的召回事件，召回的产品包括感冒药泰诺、
2、儿童抗过敏药“可他敏”及儿童退烧止痛药“泰诺林”、“美林”等。2008年，强生和惠氏宣布主动召回几种婴儿感冒药，因为出现了婴儿用药过度的案例报道。惠氏发言人还表示，其他的感冒药品包装上将打出“2岁以下儿童禁用”的警告语。2007年2月，国家食品药品监督管理局（SFDA）发出紧急通知，指出头孢曲松钠与含钙溶液同时使用可产生不良事件，甚至可导致新生儿或婴儿死亡。2006年2月5月，浙江一3岁男孩、湖北省一4岁女孩、江苏省一7岁女孩，静脉滴注鱼腥草注射液过程中，出现呼吸困难、抽搐昏迷、过敏性休克等严重不良反应，3岁男孩死亡，4岁及7岁孩子经抢救脱离危险。药物安全的意义这些伤害事件会带来什么样的思考？
3、这些伤害事件会带来什么样的思考？事件事件事件事件沙利度胺事件沙利度胺事件沙利度胺事件沙利度胺事件药物性耳聋药物性耳聋药物性耳聋药物性耳聋苯甲醇苯甲醇苯甲醇苯甲醇臀臀臀臀肌挛缩症肌挛缩症肌挛缩症肌挛缩症重重 大大 药药 害害 事事 件件千手观音千手观音千手观音千手观音21212121位演员中位演员中位演员中位演员中18181818人因药致聋人因药致聋人因药致聋人因药致聋重重 大大 药药 害害 事事 件件药药 物物 性性 耳耳 聋聋增长2-42-42-42-4万万万万人人人人/年年年年19901990年的一项统计表明，在年的一项统计表明，在我国的我国的180180万聋哑儿童中有万聋哑儿童中有60%
4、60%，约，约100100万人是由于用药万人是由于用药导致的导致的 主要是抗生素致聋，其中主要是抗生素致聋，其中氨基糖苷类抗生素（常见氨基糖苷类抗生素（常见药品有链霉素、卡那霉素、药品有链霉素、卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素庆大霉素、丁胺卡那霉素等等）占等等）占8080 Description of the contents Description of the contents还在以每年还在以每年2-42-4万人的速万人的速度递增度递增 苯甲醇苯甲醇臀肌挛缩症臀肌挛缩症 20042004年，在湖北省恩施州鹤峰县发现有年，在湖北省恩施州鹤峰县发现有495495人（人（2-292-29岁）患有
5、臀肌挛缩症。岁）患有臀肌挛缩症。苯甲醇苯甲醇臀肌挛缩症臀肌挛缩症原原 因因 苯苯甲甲醇醇具具有有局局部部麻麻醉醉作作用用，能能减减轻轻肌肌肉肉注注射射时时的的疼疼痛痛感感，上上世世纪纪7070-8080年年代代被被临临床床普普遍遍使使用用。反反复复使使用用苯苯甲甲醇醇作作为为青霉素的溶媒肌肉注射引起臀肌挛缩。青霉素的溶媒肌肉注射引起臀肌挛缩。苯甲醇苯甲醇臀肌挛缩症臀肌挛缩症跛行跛行八字八字腿腿蛙形蛙形腿腿难翘难翘“二郎腿二郎腿”下蹲下蹲受限受限皮肤皮肤凹陷凹陷表现表现苯甲醇苯甲醇臀肌挛缩症臀肌挛缩症手术费手术费30003000元元/人，人，一个乡近一个乡近150150万元万元治愈后会留下清晰的
6、治愈后会留下清晰的疤痕疤痕 国家药品不良反应监测中心国家药品不良反应监测中心沙沙 利利 度度 胺胺 事事 件件 灾难！灾难！沙沙 利利 度度 胺胺 事事 件件 1956195619561956沙利度胺在沙利度胺在西德上市西德上市上述国家突然发现许多新生儿的上肢、下肢特上述国家突然发现许多新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚直接连在别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚直接连在身体上，其形状酷似身体上，其形状酷似“海豹海豹”19621962196219621960196019601960能能有有效效地地改改善善妊妊娠娠呕呕吐吐反反应应，迅迅速速流流行行于于欧欧洲洲、亚洲（以日本为主）、
7、北美、拉丁美洲等国家亚洲（以日本为主）、北美、拉丁美洲等国家 沙利度胺在全球范围内被禁用沙利度胺在全球范围内被禁用上市后上市后上市后上市后沙沙 利利 度度 胺胺 事事 件件 2.2.受害人数：受害人数：据统计，全球据统计，全球4646个国家有个国家有1200012000名名“海海豹儿豹儿”出生，其中只有出生，其中只有80008000名活过了第名活过了第一年一年 1.1.调查结果：调查结果：经经流流行行病病学学调调查查和和动动物物实实验验证证明明这这种种“海海豹豹肢肢畸畸形形”是是由由于于患患儿儿的的母母亲亲在在妊妊娠娠期间服用沙利度胺所引起期间服用沙利度胺所引起日本日本1000人人西德西德80
8、00人人其他其他1000人人环丙沙星致过敏性紫癜引起皮下出血环丙沙星致过敏性紫癜引起皮下出血环丙沙星致剥脱性皮炎环丙沙星致剥脱性皮炎环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜尼达尔加心律平致皮肤反应尼达尔加心律平致皮肤反应尼达尔加心律平致皮肤反应尼达尔加心律平致皮肤反应四环素牙四环素牙四环素类药物不仅可以影响婴幼儿时期发育的恒牙牙色，而且孕妇若服用此类药物，还可以通过胎盘影响胎儿期发育的乳牙牙色。许多儿童的龋齿与骨骼发育障碍均与四环素有关。如何正确认识药品不良反应如何正确认识药品不良反应药物药物药物是双刃剑药物是双刃剑致病致病治病治病药品不良反应是药品的固有属性药品不良反应是药品的固有属性如何做到安全用药n下面通过我院近几年的几起用药安全典型案例，请专家们下面通过我院近几年的几起用药安全典型案例，请专家们进一步给我们讲解、分析。进一步给我们讲解、分析。
