门诊慢特病保障待遇认定申请表.doc

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门诊慢特病保障待遇认定申请表.doc

门诊慢特病保障待遇认定申请表统筹区：吉林省省直经办机构名称：吉林省社会医疗保险管理局姓名性别年龄职工医保城乡居民医保身份证件号码医保编码申报类别门诊慢病门诊特病联系电话申报保障范围认定通过时间选择定点医药机构申请人签名病情摘要（病史、临床表现、体征）、诊断、治疗计划医师：年月日审核意见备注认定机构名称：（盖章）年月日注：本衣式二份，认定机构、参保人各1份

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