1、视神经脊髓炎谱系疾病视神经脊髓炎谱系疾病诊断和治疗诊断和治疗重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院 神经内科神经内科秦新月秦新月NMOSD历史历史NMOSD诊断标准诊断标准鉴别非鉴别非NMOSD可能的情况可能的情况新标准的进步性新标准的进步性1844 病例报道1894 命名NMO ON+脊髓炎 19992006 Jarius S,et al.J Neuroinflammation.2013 Jan 15;10:8.必备条件ON+脊髓炎支持条件*脊髓MRI3个节段头颅MRI不符合MS标准血清血清NMO-IgG阳性阳性MS一种NMO-IgG*至少满足2项必备条件ON+脊髓炎 无其它CNS
2、神经损伤证据NMO-IgG即即AQP4-IgGNMOSD历史不属于不属于MSMS治疗加重治疗加重NMOSDON(optic neuritis):视神经炎2006诊断标准未纳入一些非NMO的患者：血清AQP4-IgG阳性CNS病灶内的AQP4缺失、星形胶质细胞发生病理改变（NMO病理改变）属于属于NMO谱系疾病谱系疾病Wingerchuk DM,et al.Lancet Neurol.2007 Sep;6(9):805-15.视神经脊髓炎谱系疾病NMO Spectrum Disorders(NMOSD)包括：NMO自限性NMO视神经脊髓型MS伴有自身免疫性疾病的ON或长节段受累的脊髓炎脑部有典型
3、NMO病灶的ON或脊髓炎Wingerchuk DM,et al.Lancet Neurol.2007 Sep;6(9):805-15.Wingerchuk DM,et al.20072015国际专家共识取消了NMO的单独定义，将NMO整合入NMOSD的大范畴中NMONMOSDNMOSD定义NMOSDWingerchuk DM,et al.Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.2015前前2015NMOSD定义整合原因AQP4-IgG阳性的NMO和NMOSD患者在生物学特性上没有差异一些NMOSD患者首次发作时CNS病灶未累及视神经或脊髓，但后续发作时的临床特征符
4、合传统定义的NMO目前的免疫治疗策略对于NMO和NMOSD是完全相同的Wingerchuk DM,et al.Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准1.AQP4-IgG阳性诊断标准2.AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准3.核心临床特征4.AQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求Wingerchuk DM,et al.Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.AQP4-IgG阳性诊断标准1.符合至少1项核心临床特征2.AQP4-IgG阳性（强烈推荐基于细胞的检测方法）3.除外其它可能的诊断Wingerchuk DM
5、et al.Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准1.在1次或多次临床发作中，符合至少2项核心临床特征，且必须符合下述所有要求：a.至少1项核心临床特征必须是视神经炎、急性脊髓炎（MRI上为LETM）、或极后区综合征b.空间多发性（出现2项核心临床特征）1.满足附加的MRI要求（视实际情况）Wingerchuk DM,et al.Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.LETM(longitudinally extensive transverse myelitis l
6、esions):长节段横贯性脊髓炎病灶NMOSD诊断标准诊断标准AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准2.使用能获得的最灵敏的检测手段AQP4-IgG阴性或未检测3.除外其它可能的诊断Wingerchuk DM,et al.Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准核心临床特征1.视神经炎2.急性脊髓炎3.极后区综合征：无法用其它原因解释的呃逆或恶心、呕吐4.急性脑干症状群Wingerchuk DM,et al.Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准核心临床特征5.有症状的发作性睡病或
7、急性间脑症状群伴MRI上典型NMOSD间脑病灶Wingerchuk DM,et al.Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准病灶多位于下丘脑、丘脑、第三脑室室管膜周围T2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRI6.大脑症状群伴典型NMOSD大脑病灶NMOSD诊断标准诊断标准大片、融合、单侧或双侧、皮质下或深部白质病灶长(1/2胼胝体长度)、弥散、不均匀或水肿性胼胝体病灶长皮质脊髓束病灶，单侧或双侧、连续累及内囊和大脑脚广泛室管膜周围病灶，通常有强化核心临床特征Wingerchuk DM,et al
8、Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.T2-weighted FLAIR MRI T2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRIAQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求1.急性视神经炎：要求头部MRI（a）正常或仅有非特异性白质病灶，或（b）视神经MRI有T2高信号病灶或T1增强病灶，视神经病灶的长度视神经总长的1/2，或累及视交叉Wingerchuk DM,et al.Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准Fast sp
9、in echo fat-suppressed T2-weighted MRIT1-weighted MRI with gadolinium AQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求2.急性脊髓炎：脊髓MRI提示病灶 3个相邻节段(LETM)或对于既往有脊髓炎病史者，存在长度 3个相邻节段 局灶性脊髓萎缩 Wingerchuk DM,et al.Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准T2-weighted MRI T2-weighted MRI AQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求3.极后区综合征：需要有相应的延髓背侧/极后区病灶
10、Wingerchuk DM,et al.Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准T2-weighted MRI T1-weighted MRI with gadolinium AQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求4.急性脑干症状群：需要有相应的室管膜周围的脑干病灶Wingerchuk DM,et al.Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.NMOSD诊断标准诊断标准T2-weighted FLAIR MRI 临床症状可疑临床症状可疑NMOSD血清血清AQP4-IgGAQP4-IgG阳性阳性1项项核心症
11、状核心症状除外其它可能除外其它可能AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测2项满足要求的项满足要求的核心症状核心症状除外其它可能除外其它可能NMOSDWingerchuk DM,et al.Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.总体进展性临床病程（神经功能恶化与发作无关，考虑MS）单次症状发作持续时间4 w（肿瘤可能）部分性横贯性脊髓炎，特别是MRI上无相应LETM病灶(MS可能）CSF IgG寡克隆带（80%MS患者阳性）鉴别非NMOSD可能的情况临床表现与实验室检查临床表现与实验室检查Wingerchuk DM,et al.Neurology.2015 Ju
12、l 14;85(2):177-89.结节病（纵膈淋巴结肿大、发热、盗汗、血清ACE、IL-2升高）恶性肿瘤（淋巴瘤、副肿瘤病等）慢性感染（HIV、梅毒等）鉴别非NMOSD可能的情况伴有类似伴有类似NMOSD症状的其它疾病症状的其它疾病Wingerchuk DM,et al.Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.1.大脑a.T2WI提示MS可能（e.g.,Dawson手指征）b.其它非MS、NMOSD疾病可能2.脊髓病灶MS可能较大（e.g,T2WI矢状位病灶70%）位于脊髓周边；病灶在T2弥散而模糊）鉴别非NMOSD可能的情况MRIWingerchuk DM,e
13、t al.Neurology.2015 Jul 14;85(2):177-89.1.大脑 a.符合MS特征（其实有16%的NMOSD符合MS核磁诊断标准）病灶垂直侧脑室表面 病灶在颞叶下部近侧脑室前角处 近皮层，累及皮层下U状纤维 皮层病灶 b.看起来既不像MS，又不像NMOSD 比如但不限于：病灶持续（3个月），在MRI上强化鉴别非NMOSD可能的情况颞叶下部近侧脑室前角（红点是MS常见）NMOSD各类病灶形态特点一、急性期脊髓MRI1.符合急性脊髓炎的长节段横贯性病灶 a.T2矢状位3个椎体节段（老生常谈）b.脊髓主要为中央受累（70%在灰质)c.T1增强扫描可见强化2.其他特征性病灶 a
14、颈髓的话向上侵入脑干 b.脊髓肿胀 c.T2高信号的病灶在T1上呈低信号NMOSD各类病灶形态特点 二、慢性期脊髓MRI 长节段脊髓萎缩（说明破坏的比较彻底，边界清晰，3椎体节段），T2可亮可不亮 三、视神经MRI单侧或双侧视神经在T2平扫或T1增强有信号改变（长（如1/2长度），病灶偏后，可累及视交叉）四、脑MRI，T2可见：1.累及背侧延髓（特别是极后区），既可以小而孤立（常双侧），也可以从上颈段病灶连绵而来2.脑干/小脑，四脑室室管膜附近病灶3.下丘脑、丘脑、三脑室室管膜附近病损4.单侧或双侧，大而融合的皮质下或深部白质病灶5.胼胝体受累，病灶长（一半长度），弥漫，混杂信号，可伴水肿6
15、长的皮质脊髓束病灶，可单侧可双侧，从内囊一直延续到大脑脚7.广泛的室管膜附近病灶，可伴增强NMOSD各类病灶形态特点新标准的进步性快速、早期诊断特别是AQP4-IgG阳性患者首次发作时特特异性鉴别异性鉴别NMOSD和和MS一一些些 MS治疗（治疗（IFN-、芬戈莫德、那他珠单抗、芬戈莫德、那他珠单抗）加重加重NMOSD新标准的进步性对AQP4-IgG阳性患者无脊髓炎病灶长度规定脊髓病灶的长短与MRI检查的时间点有关与与“视神经脊髓型视神经脊髓型MS”比，比，NMOSD特异性更好特异性更好目前大多数学者认为视目前大多数学者认为视神经脊髓型神经脊髓型MS属于属于NMOSD推荐在选择治疗方案时，推
16、荐在选择治疗方案时，以以NMOSD为疾病进行治疗为疾病进行治疗药理机制药理机制治疗目标治疗目标急性期治疗急性期治疗缓解期治疗缓解期治疗治疗前景治疗前景NMOSD治疗药理机制Papadopoulos MC,et al.Nat Rev Neurol.2014 Sep;10(9):493-506.治疗目标急性期缓解损伤促进恢复缓解期减少复发频率与严重程度改善长期预后Papadopoulos MC,et al.Nat Rev Neurol.2014 Sep;10(9):493-506.急性期治疗首选静脉甲泼尼龙(1g/d)3-5d 治疗后症状无明显改善，采用血浆置换对于复发的患者，若之前血浆置换治疗有
17、效，可以考虑首选血浆置换Papadopoulos MC,et al.Nat Rev Neurol.2014 Sep;10(9):493-506.血浆置换效果与AQP4-IgG无关缓解期治疗治疗时机治疗药物治疗持续时间特殊情况治疗时机第一次发作后就应用Papadopoulos MC,et al.Nat Rev Neurol.2014 Sep;10(9):493-506.NMOSD复发率、致残率、致死率高Kitley J,et al.Brain.2012 Jun;135(Pt 6):1834-49.*纳入研究对象均AQP4-IgG阳性治疗药物一线用药硫唑嘌呤(azathioprine)吗替麦考酚酯
18、mycophenolate)利妥昔单抗(rituximab)二线用药甲氨蝶呤(methotrexate)米托蒽醌(mitoxantrone)环孢霉素(cyclosporine)硫唑嘌呤(Azathioprine)2.5-3 mg/(kgd)，分1-2次口服，初期与泼尼松联合治疗治疗前检测硫代嘌呤甲基转移酶 定期监测CBC、肝肾功常见副作用：感染、肿瘤、贫血、药物热、肝功能损害、胰腺炎Curr Neurol Neurosci Rep.2014;14:483.Mult Scler Relat Disord.2012;1:180.CBC(complete blood count):全血细胞计数吗替
19、麦考酚酯(Mycophenolate)初期500 mg，逐渐加量至1000 mg，2次/天，初期与泼尼松联合治疗定期监测CBC、肝肾功常见副作用：感染、肿瘤、腹泻、高血压、肝炎、肾衰、骨髓抑制Curr Neurol Neurosci Rep.2014;14:483.Mult Scler Relat Disord.2012;1:180.利妥昔单抗(Rituximab)1000 mg，给药2次，间隔2 周，每6个月重复；或 375 mg/m2/周，连续4周，每6个月重复定期监测CBC常见副作用：输液反应、感染、肿瘤、骨髓抑制、进行性多灶性白质脑病、乙肝病毒再激活Curr Neurol Neuros
20、ci Rep.2014;14:483.Mult Scler Relat Disord.2012;1:180.治疗持续时间目前缺乏相关临床研究复发：复发：致残致残致死致死副作用：副作用：肿瘤肿瘤感染感染治疗持续时间综合考虑：复发史（频率、严重程度、恢复情况）治疗毒副作用（已出现/潜在）其他外在因素（e.g.,经济）Curr Neurol Neurosci Rep.2014;14:483.Mult Scler Relat Disord.2012;1:180.特殊情况NMOSD在妊娠时复发率无升高；产后1年内复发率升高免疫抑制药物对胎儿有副作用，除非患者在妊娠期出现复发，否则不建议使用产后建议尽快开
21、始缓解期治疗Curr Neurol Neurosci Rep.2014;14:483.Clin Neurol Neurosurg.2015;130:159.妊妊 娠娠特殊情况多在10-14岁发病临床特点绝大部分与成人类似，注意儿童急性脊髓炎（MRI上为LETM）对NMOSD诊断特异性不强儿童NMOSD治疗与成人类似儿儿 童童Neurology.2015;85:177.Curr Neurol Neurosci Rep.2014;14:483.NMOSD治疗前景Papadopoulos MC,et al.Nat Rev Neurol.2014 Sep;10(9):493-506.谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！
