1、杨静2016-11蛛网膜下腔出血的护理查房概述蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。1、颅内动脉瘤占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见；2、脑血管畸形主要是动静脉畸形，多见
2、于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区；3、脑底异常血管网病（moyamoya病）约占1%；4、其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常见的病因有：蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。临床表现临床表现1.年龄:各年龄均可发病以青壮年多见。2.诱因:多在情
3、绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义如前头痛提示小脑幕上和大脑半球单侧痛、后头痛表示后颅凹病变。临床表现临床表现4.意识障碍和精神症状多数患者无意识障碍但可有烦躁不安。危重者可有谵妄不同程度的意识不清及至昏迷少数可出现癫痫发作和精神症状。5.脑膜刺激征青壮年病人多见且明显伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。6.其它临床症状亦可见轻偏瘫视力障碍第、等颅神经麻痹视网膜片状出血和视乳头水肿等。辅助检查辅助检查脑脊液最具特征性是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性压力增高。眼底检查视乳头水肿视网膜前玻
4、璃体后出血。CT:确诊的首选方法蛛网膜下腔高密度征象。脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。病情介绍病情介绍姓名:魏明兰 性别:女 年龄:76岁。患者因“头痛头昏伴恶心呕吐7天”入院。体检T:36.1 P:68次/分 R:20次/分 BP:160/84mmHg 患者神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。脊柱正常，活动正常，四肢正常，关节正常，双下肢无浮肿。辅助检查辅助检查2016-10-17 CT检查报告：头颅CT平扫 蛛网膜下腔出血（部分脑池铸型形成）。10-17 心电图检查报告：1.窦性心动过缓 2.提示左心室肥厚。10-17 普放检查报告：1.颈椎退行
5、性变 2.右膈面抬高，原因待查。主要化验结果主要化验结果2016-10-15生化检验：钾4.8mmol/L，钠141.0mmol/L，葡萄糖测定7.4mmol/L，总胆红素47.9umol/L，直接胆红素14.5umol/L，谷丙转氨酶23.0Iu/L，谷草转氨酶26.0Iu/L。免疫三项，乙肝五项全为阴性。诊断、治疗诊断、治疗蛛网膜下腔出血入院后给予脱水降颅压，改善脑血管痉挛等对症治疗。早期使用尼莫地平预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。护理诊断护理诊断1.疼痛 头痛与颅内压增高、血液刺激脑膜有关2.恐惧、焦虑 与剧烈头痛、担心再次出血有关3.生活自理缺陷 与患
6、者的疾病有关。4.皮肤完整性受损可能 与长期卧床有关5.知识缺乏6.便秘 与长期卧床有关7.潜在并发症 再出血、脑疝、脑积水 P1P1 疼痛疼痛 头痛与颅内压增高、血液刺激脑膜有关头痛与颅内压增高、血液刺激脑膜有关1.耐心向患者及家属解释头痛的原因，与蛛网膜下腔出血脑血管痉挛有关。说明卧床休息及避免头部剧烈运动的重要性。保持患者情绪的稳定，大便的通畅。2.遵医嘱应用止血药及改善脑血管痉挛的药物，密切观察药物的疗效。控制好输液的速度缓慢，避免血压下降。3.尊重并接受病人对疼痛的反应建立良好的护患关系。4.解释疼痛的原因、机理介绍减轻疼痛的措施有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪从而缓解疼痛压力。护
7、理评价护理评价：10-24 10-24 患者主诉偶有疼痛，患者主诉偶有疼痛，10-3010-30主诉有轻微疼痛主诉有轻微疼痛P2P2 恐惧恐惧、焦虑、焦虑 与剧烈头痛、担心再次出血有关与剧烈头痛、担心再次出血有关1.评估患者恐惧、焦虑的原因、程度。2.多与患者交流做好心理护理鼓励家属多与患者沟通建立信心以减轻恐惧情绪。3.介绍床位医生，责任护士及病房有关的规章制度4.向病人讲解发病的原因，病程，用药的作用及副作用，检查的目的，注意事项。5.控制探陪人员，保持病房安静，为病人创造安静舒适的休养环境6.按医嘱使用镇静剂。护理评价护理评价：患者：患者10-2410-24停止使用鲁米那钠注射液，焦虑症
8、状较前好转。停止使用鲁米那钠注射液，焦虑症状较前好转。P3 P3 生活自理缺陷生活自理缺陷 与患者的疾病有关。与患者的疾病有关。1.帮助患者完成生活护理，保持皮肤的清洁及干燥。及时更换衣服、床单，保持床单位的清洁。2.指导家属定时协助患者排便。3.指导患者进食，加强患者的营养。4.正确改变体位，避免不舒适的体位。护理评价护理评价：患者住院期间营养良好，生活需要得到基本满足。：患者住院期间营养良好，生活需要得到基本满足。P4 P4 皮肤完整性受损可能皮肤完整性受损可能 与长期卧床有关与长期卧床有关1.保持皮肤清洁，选择质地柔软、的衣服。2.定时翻身，动作轻柔，避免推、拖、拉的动作。3.禁用热水袋
9、避免烫伤，如烫伤给予烫伤膏外涂。护理评价护理评价：患者住院期间无压疮形成：患者住院期间无压疮形成P5 P5 知识缺乏知识缺乏 1.介绍疾病相关知识，向病人讲解发病的原因，病程，用药的作用及副作用，检查的目的，注意事项。2.多与患者交流做好心理护理鼓励家属多与患者沟通建立信心。3.耐心向患者及家属解释头痛的原因，与蛛网膜下腔出血脑血管痉挛有关。说明卧床休息及避免头部剧烈运动的重要性。护理评价护理评价：患者基本了解病情，依从性较好。：患者基本了解病情，依从性较好。P6 P6 便秘便秘 与长期卧床有关与长期卧床有关1.鼓励患者多食富含维生素、纤维素和果胶成分的易消化的食物，每日多饮水，预防便秘。2.
10、给患者创造合适的环境，鼓励患者床上排便，并用屏风遮挡，开窗通风换气。3.督促患者养成定时排便的习惯。4.指导并教会患者进行腹部按摩，每日34次，以促进肠蠕动。5.必要时给予缓泻剂或灌肠，如开塞露。护理评价护理评价：患者10月24-26日未解大便，指导后大便正常P7P7 并发症并发症 再出血、脑疝、脑积水再出血、脑疝、脑积水1.绝对卧床休息4-6周，抬高床头1530避免搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激。2.避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。3.注意饮食多吃蔬菜水果，保持大小便通畅，避免用力排便，防止咳嗽和打喷嚏。4.密切观察病情，初次发病第2周最易发生再出血。护理
11、评价护理评价：患者：患者10-28CT10-28CT检查显示检查显示 蛛网膜下腔出血（较前片明显吸收）蛛网膜下腔出血（较前片明显吸收）健康教育1.保持情绪稳定，避免过度喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤、惊吓等不良刺激，避免剧烈活动和重体力劳动。2.给予高蛋白、富含维生素的饮食，如鸡蛋、牛奶、豆制品等，水果蔬菜，养成良好的排便习惯。3.指导患者配合检查，明确病因和今早手术。4.指导患者生活有规律，保证充足的睡眠，适当锻炼，避免过度劳累，用脑过度和用力过猛。5.合理饮食，忌暴饮暴食。注意事项注意事项患者从10-18-15:00至10-26-17:30一直持续以1mg/h泵入尼莫地平注射液。尼莫地平使用
12、的注意事项：尼莫地平使用的注意事项：尼莫地平使用的注意事项：尼莫地平使用的注意事项：1.从包装盒中取出后，应保存在25以下，并避免日光直射。2.尼莫地平输液的活性成份有轻微的光敏感性，应避免在太阳光直射下使用。3.严禁将尼莫地平注射液加入其它输液瓶或输液袋中，严禁与其它药物混合。4.滴速一定要慢，滴入太快会出现头痛和颜面潮红。5.用药过程中严密观察患者的血压、体温、脉搏、呼吸、意识、瞳孔变化等生命体征变化。异常瞳孔的观察异常瞳孔的观察瞳孔变化是判断颅内疾病、药物中毒等病情变化的重要指标。瞳孔变化是判断颅内疾病、药物中毒等病情变化的重要指标。瞳孔扩大。指瞳孔的直径大于5毫米。常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒也可因使用滴眼药水使瞳孔扩大如肾上腺素、麻黄素、阿托品、东莨菪碱等。瞳孔缩小。指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。还可因使用滴眼药水而致瞳孔缩小如乙酰胆碱、毛果芸香碱、麦角胺等。异常瞳孔的观察异常瞳孔的观察两侧瞳孔大小不等。是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、脑疝等。瞳孔对光反射的改变。当用手电筒照射瞳孔时其变化很小而移去光源后瞳孔增大不明显此种情况称为瞳孔对光反应迟钝。当瞳孔对光反射毫无反应时称为对光反应消失。多见于病情危重或临终时表现。THANKS
