【工作总结】XX劳动保障局医疗保险工作情况汇报[1].docx

第 1 页 XX 劳动保障局医疗保险工作情况汇报1 特征码 QhWTdoqrsLOMxqIGnyZh 尊敬的主任、各位副主任、各位委员： 在市委、政府的正确领导下，在市人大、政协的支持和监督下， 在上级业务部门的具体指导下，我市医疗保险工作紧紧围绕构 建和谐社会和服务醴陵经济发展这个大局，通过广大劳动和社 会保障系统工作人员高效务实的工作，保险覆盖范围不断扩大， 制度运行基本平稳，基金收支平衡，造就了一支精干的医保专 业队伍，参保人员基本医疗需求得到保障，医疗服务竞争机制 基本形成，得到了上级主管部门的充分认可和社会各界的高度 评价。下面我从三个方面向各位领导作个汇报，请予审议，不 妥之处，请大家批评指正。 一、基本情况 我市城镇职工基本医疗保险自 XX 年 7 月启动以来，本着全面 实行、稳步推进模式和规范运作原则，严格执行国家政策和上 级有关文件精神，基金运行比较平稳，保持了收支平衡、略有 节余的良好势头。医疗保险启动初期，操作上主要是将机关事 业单位，中央、省、市驻醴单位，自收自支单位中的大部分单 位纳入保险范围。经过连续三年扩面，除部分乡镇卫生院外， 已覆盖到市内所有机关事业单位，目前参保单位为 387 户，参 第 2 页 保人数达 28971 人。三年多来，基本医疗保险基金应征 6442 万 元，实际征收到位 6300 万元，征缴率为 98%。启动基本医疗保 险至今，已累计为 6036 人次住院报销医药费 2112 万元，年平 均住院率 10.5%，个人帐户支出 1500 万元，特殊门诊报账支出 225 万元，历年累计统筹基金滚存结余 1191 万元。离休人员及 二乙以上革命伤残军人（这一项目单列） ，实行医疗统筹结算办 法，由定点医院归口管理（醴劳字XX2 号文件） 。我市现有离 休人员和二乙以上革命伤残军人 563 人。XX 年起调整为按 8000 元/人收取医疗统筹金，全年应收基金 450.4 万元，从上半年运 行情况来看，估计全年需支出 530 万元左右，因此离休医疗统 筹金存在一定资金缺口，但相对去年来说，亏损要少一些，可 基本上达到预期目的。 二、主要做法 医疗保险属于社会保险，因此有别于商业保险。为使这一涉及 面广、政策性强的工作得以顺利开展和稳步推进，我市 XX 年 10 月成立专门的工作机构，工作上以强化基金征缴，加强基金 管理，提升服务质量为手段，确保了基金的征缴有力、使用得 当和安全运行。 （一）强化基金征缴，确保应保尽保、应收尽收。 XX 年 7 月，市人民政府制订并发布了城镇职工医疗保险试行 办法和实施细则，明确了医疗保险的范围，按照属地管理原则， 要求驻市所有用人单位参加医保。从执行以来的总体情况看， 第 3 页 基本做到了按文件规定应保尽保。基金征缴主要由参保单位依 照社会保险费征缴暂行条例的规定，委托参保单位开户银 行代扣，或直接向医保经办机构缴纳，通过强有力的监管和及 时催缴，征缴率一直处于较高水平。 1、严格实行目标考核。近年来，政府每年都将医保工作列入 重要议事日程，从政策上扶持，工作上指导，思想上把“吃药” 放在与“吃饭”同等重要的地位。首先是坚持目标责任管理不 动摇。在精心制定具体实施方案和考核办法、确定工作目标、 分解工作任务、签订工作责任书的基础上，建立了“一把手” 抓、抓“一把手”的工作机制，将其纳入对市直各单位和乡镇 街道领导班子绩效考核的主要内容。多次召开业务培训、业务 工作会议和推进工作会议，分析形势，研究问题，指出解决的 办法和措施。其次，工商、税务、劳动保障等部门加大了联合 执法力度，在扩面工作上统一认识，协调一致，形成合力，对 不愿参保的企业加大行政干预力度，责令限期参保，同时在评 先、创优、税收优惠等方面进行直接挂钩。对未完成任务的单 位实行一票否决。由于目标责任明确，措施到位，每年都超额 完成了上级下达的目标任务。 2、切实加强政策宣传。医保工作在我市起步相对较晚，为了 营造良好的舆论氛围，使政策广泛深入人心，我市从四个方面 加强政策宣传力度。一是在电视台开辟了宣传专栏，对医疗保 险政策进行了为期两个月的系列宣传报道；二是结合劳动保障 第 4 页 的维权执法积极开展“宣传周” 、 “宣传月”等活动进行集中宣 传，累计发放各类宣传资料 18000 多份；三是充分利用会议、 简报、座谈、接待、街头咨询等方式，向参保人员进行重点宣 传；四是组织定点医院、定点药店人员，上街设立宣传咨询台、 宣传栏、发放资料、免费义诊等形式，向市民进行广泛宣传。 3、不断加大征缴力度。 “以收定支，略有节余；上月预缴，下 月支付”是医保基金的运作原则，如果基金不能及时足额征缴 到位，保支付将成为一句空话。对于医疗保险的征缴，国家实 行强制征缴办法。我市也建立了政府牵头、人大督办、部门配 合的三级联动基金征缴机制。对不启动医疗保险的财政拨款单 位，实行会计核算中心不予报销医疗费用，对不扣缴的单位对 单位主要负责人按规定进行处罚，对有钱不缴和欠费严重的单 位，一经查实，财政部门只发给 80的工资， ，扣除 20的工资用于补缴保险费。对其他企事业单位，要求 工商、税务、公安等部门办理有关证照年检时，必须查验缴纳 保险费凭证；审计部门对重点欠缴单位实行专项审计、银行优 先扣缴保险费等。同时，为解决企业参保和基金征缴问题，市 医保经办机构深入企业，通过与企业负责人对话、宣讲政策和 第 5 页 法律法规，使企业认识到参保符合企业发展的长远利益，从而 增强了参保的主动性。页 1234 （二）强化基金监管，确保实事办实、好事办好。 为参保人提供服务的定点医疗服务机构，是联系参保人员和保 险经办机关的纽带，也是保险基金的流出通道和保险基金收支 平衡的阀门，因此， “两定”管理也是医保经办机构工作的重点 和难点。目前，我市已有 8 家医院和 24 家定点药店获得定点资 质。为确保医疗保险按照政策执行到位，市医保经办机构专门 配备了两名医药专业技术人员，专门负责对定点医院、定点药 店进行检查，并重点抓好了保险经办机构的管理。 1、严把“三关” ，加强对定点医院的管理。在基金使用过程中， 支付给定点医院的资金占基金支付总额的绝大部分，因此，对 定点医院的监管自然是监管工作的重中之重。我市的主要做法 是全程监管，把好三关。 一是把好住院病人关，杜绝冒名住院。一方面，在定点医疗机 构中推广试行基本医疗保险诊疗常规，及时抽查住院病历、门 诊处方、发票、购药明细单等，加强对轻病住院、挂床住院、 过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的管理力度。另一方 面，对参保人住院，市医保经办机构明确 第 6 页 要求定点医院医保科、护士站工作人员，对病人住院情况进行 逐一核查，如发现有冒名顶替住院现象，必须及时报告，否则 将对医院予以重罚，直至取消其定点资格。到目前为止，尚未 发现冒名顶替住院情况，也未接到有关投诉。 二是把好住院病种关，防止基金流失。市医疗保险经办机构严 格执行株洲市基本医疗保险住院病种目录 ，并要求定点医院 把住初审关，确保基金使用得当不流失。通过稽查，到目前为 止，共有 31 例医保住院病人，不属医保经办机构支付医疗费用 范围，防止了基金不应有的流失。如 XX 年 2 月 27 日，自来水 公司女职工张某，在去公司上零点班时不慎跌倒，当即感到腹 部、右胸及右肩疼痛，家人将其抱回家后出现呕吐，随即送湘 东医院门诊就诊，门诊以“腹部外伤”收住医院，入院后次日 行上腹部 CT 检查，确诊为肝挫裂伤、腹部闭合性损伤。这是一 起明显的工伤事故，而该单位也没有开展工伤保险，医保经办 机构随即做出不予报销医保费用的处理决定。 三是把好“三大目录”执行关，严防基金浪费。对定点医院 “三大目录”的执行情况，市医保经办机构采取定期或不定期 的形式进行重点稽查，两名专职医审人员，每天都要深入医院 检查一次。稽查内容主要是有无小病大养、挂床住院；是否落 实一日清单制度情况；医生用药是否遵循安全、经济、有效原 则，病人出院带药是否超标；医生是否把好特检、特治和转诊 转院初审关。稽查方式除采取直接询问病人或家属、实地查看、 第 7 页 检查在架病历、调阅归档病历外，还充分利用网络系统对住院 病人医疗费用进行适时、动态监控，严格审核。三年多来共稽 查 5000 多人次，共拒付不合理费用 45 万元。XX 年 4 月，在对 中医院进行一次突击稽查时，查出不合理费用（包括药品使用 不合理、诊断、检查无医嘱记录等）4 万多元，当即对此予以 拒付。此外，今年还组织市医保局、财政局和卫生局等部门， 每月对各定点医院进行一次集中审核，保障了医保基金合理、 正常支出。 2、坚持“三个到位” ，加强对定点药店的管理。 对医保定点药店的管理，我市推出了绿牌准入、黄牌约束、红 牌退出的管理机制，从审批、管理、考核等方面实行全方位审 查监督，收到了比较好的效果。 一是坚持审批到位，严格实行准入制度。在充分考虑合理布局、 服务质量、服务水平等因素和进行总量控制的基础上，实行严 格的市场竞争准入制度，由市医保经办机构会同财政、工商、 卫生、药监、物价、质监等部门进行综合审查，确定定点单位。 同时放开了定点药店的竞争门槛，让民营平价药店跻身定点范 围，目前，我市 24 家获得定点药店资质的单位有民营药店 22 家。民营平价药店的参与，既降低了药价，节约了医保基金， 也减轻了参保患者的负担，还有效打击了医药行业的不正之风。 二是坚持管理到位，严格规范售药行为。医保经办机构从加强 第 8 页 对医保定点服务机构的管理入手，对定点药店提出指标管理要 求，要求必须严格执行定点药店规范管理标准和基本医 疗保险药品目录两个规范性文件，24 家定点药店都建立了健 全的药品质量保证制度，基本医疗保险目录药品配备率都在 80以上，销售处方药品基本上都严格按照审方、配方、复核 程序配药，从而很好地控制了参保人员的个人负担率。通过检 查，到目前为止，定点药店操作流程规范，服务质量不断提 高，也没有发现以药换物、以药换药现象。 三是坚持考核到位，严格执行目标管理。本着合理性、可操作 性原则，我市在医保启动初就制订了定点药店目标考核细则 ， 对管理职责、药品质量、销售服务等方面作出了相应的要求。 几年来，通过建立日常检查和专项考核相结合的考核机制和实 行资格年审制度，确保了管理目标的实现。日常检查主要从检 查药店的售药处方入手，注重合理用药、合理售药和合理收费， 重点查看药品质量、执业药师是否在岗、处方是否留有存根和 服务态度等；专项考核主要是每季末进行例行检查，对药价和 经营的合理性进行监管，对服务水平、服务质量等方面进行综 合测评，结果与年末考核挂钩，作为是否续签协议的重要依据。 第 9 页 3、突出“三化” ，加强对经办人员的管理。 培养一支政治强、素质高、作风硬的队伍是加强医保经办机构 效能建设的必然要求，也是不断推动医保事业发展，确保基金 管理规范的前提和根本保证。为提高队伍素质和工作效率，市 医保机构以争创“三优服务窗口”为载体，以落实“三化”为 突破口，在广大工作人员中开展讲政治大局、讲集体荣誉、树 整体形象活动，引导他们过好权力关、利益关、荣誉关，不断 提高了工作人员的整体素质和服务水平。 工作制度化，做到有章可循。近年来，医保经办机构出台实施 了内控制度。内控制度包括绩效考核制度、股室岗位责任制、 医保审核和结算管理制度、责任追究制、医保审批管理制度以 及定点医院、定点药店、特殊门诊、转诊转院、异地择医、特 检特治的审批管理制度、医疗保险办事程序等十三项。通过建 立健全规章制度，规范业务流程，强化权力制约，确保了各项 工作有章可循，稳步推进。 办事公开化，接受群众监督。在工作过程中，经办机构把所有 的政策法规和办事程序公布上墙，极大地方便了广大参保人员， 也有利于广大群众和参保人进行监督。还积极推行首问责任制， 要求所有工作人员对参保人的咨询，做到有问必答、有问能答， 第 10 页 回答准确、易懂。在工作台还设立了意见簿和局长信箱，积极 采纳有益建议，诚恳接受监督，及时改进工作。在去年年终社 会满意度测评时，劳动保障工作群众满意率位居全市首位。 服务人性化，提高服务水平。医保日常工作主要是为参保人服 务，经办机构始终坚持“一切为了参保人”的工作理念，把提 供优质服务贯穿于工作的始终，不断改善服务态度，提倡微笑 服务，使用文明用语，做到礼貌待人，开展了创三优文明服务 示范窗口活动和“一个党员、一面旗帜”活动，做到了以参保 人为中心，以高标准的办事效率和全方位的优质服务为核心， 最终达到参保人、参保单位和社会三方面满意。XX 年，包括医 保在内的保险服务窗口，被评为全省“三优服务示范窗口” 。 （三）强化政策到位，确保政策兑现、待遇落实。 为切实减轻参保人员住院医疗个人负担，提高参保人员待遇， 我市多次调整医疗保险政策，提高报销比例，XX 年下发了醴 劳字XX02 号文件，降低了住院的起付标准费，提高了床位 费的支付标准；紧接着又先 后下发了醴劳字XX37 号 、 醴劳社字XX12 号 、 醴劳社 字XX5 号和醴劳社字XX19 号四个文件，一是对特殊 门诊的起付线予以了降低；二是推出了单病种实行费用包干的 结算，已有 160 多人受益；三是降低了住院起付标准和市外转 诊转院、异地择医先行自付比例；四是提高特殊门诊、住院报 第 11 页 销比例。并将基本医疗保险统筹基金最高支付限额由最初的 2.5 万元提高到 6 万元。1 万元段以上在职、退休报销比例均为 95%。通过这些政策的调整，住院报销比例总体上达到了 73%（费用越高者越受益） 。 为体现以人为本，关爱参保者的宗旨，真正使基金发挥应有作 用，市医保经办机构还认真审核参保住院对象应享受费用的兑 付，有效防止了错漏情况的发生。XX 年 2 月 17 日，石亭镇联 校教师郭某在自家板梯间摔倒，致左股骨骨折，被送湘东医院 住院治疗，家属持相关证件到该院医保科录入微机时，该院告 之外伤所致骨折一般不属于医保报销范围，如确属疾病所致， 需医保经办机构确认。接到医保科报告后，经办机构医审人员 调阅了病人住院病历和询问病者，发现既往有眩晕症、失眠、 贫血症状，3 月 30 日上午（当时病人已出院） ，医审人员与执 法大队人员一同前往联校、学校调查核实，确定无第三方责任， 根据有关文件，作出予以报销决定，有力维护了参保人的正当 权益。 三、存在的问题和今后的打算 医疗保险制度改革已经进入一个新的时期，改革的目标也更加 明朗：一是要体现社会公平，使更多的人能够参保并享受到相 应的保障；二是要使制度运行更加稳健和可持续发展；三是要 使保险社会化管理服务体系能够得到不断完善；四是要让制度 更具开放性、兼容性。我市医疗保险工作在充分肯定成绩的同 第 12 页 时，也面临四大突出矛盾。 一是传统产业不优制约了保险扩面。我市陶瓷花炮两大传统产 业都属于劳动密集型产业，科技含量不高，而劳动力成本相对 较高，绝大多数企业利润空间相对较小，假如按照政策全部强 制纳入保险，势必给企业造成极大压力，部分企业可能根本无 法承受，将面临无法正常运转。如不能有效改变这种局面，保 险扩面将很难逾越这道门槛，至少会造成扩面步履放慢。 二是财政资金不足限制了政策落实。根据株洲市政府XX82 号文件株洲市国家公务员医疗补助暂行规定 ，我市在实行基 本医疗保险的同时，要建立公务员医疗补助资金及实行五年的 过渡性医保个人帐户的补助，这两项资金市财政每年需安排预 算 1760 万元1990 万元（按人平 5%-7%补助，每年铺一个月的 个人帐户资金 1000 元/人） 。但由于我市财政资金有限，预算没 有作出安排，因此，我市公务员上述两项补助均未享受。为解 决改制企业职工基本医疗保险，我市已制定了改制企业职工医 疗统筹办法（试行）草案，初步估算这一块财政又要每年注入 资金 700 万元左右。同时国家劳动和社会保障部早就提出了将 第 13 页 城市居民纳入医保范围，省内不少县市已经开始执行，我市一 旦执行起来，最关键的也还是财政资金能否做到足额到位。 三是基础配置不齐束缚了管理到位。我市医保经办机构人员力 量单薄，目前只有 8 个人，在株洲市五个县市中，人数是最少 的。而要承担繁重的业务工作，其中涉及资金几千万、参保人 群 5 万多的数据，每月应付几百人的结算，同时还要对医院结 算审核，催收基金，几乎每一个工作人员都要承担多项工作。 如果城市居民医疗保险开展起来，又是几万到上十万的人员参 保，其工作量可想而知的。特别是工伤保险工作，面对全市近 千家企业，上十万参保人员，又缺乏必备的交通等工具，如一 旦工伤事故发生就必须及时赶到现场，因此，对工伤保险实行 单列，增设专门机构，增加人员编制已势在必行，刻不容缓。 四是医疗体制缺位削弱了作用发挥。医疗机构公益职能淡化， 趋利行为严重，唯利是图， “看病贵”就如高房价、上学贵一样， 年年讲、年年涨。定点医院、定点药店往往从自身的经济利益 出发，在医疗检查、用药、收费方面，存在着诸多的不规范行 为，药品价格虚高仍然存在，不正之风未能及时纠正，极大地 抬高了医疗成本。如头孢曲松钠注射剂进价每瓶 5.7 元，销价 每瓶却高达 38.1 元，进销差率达 568。参保职工也希望医疗 费用少自付、多报销。几方面因素共同作用，导致医药费用增 第 14 页 长过快，医保基金负担加重，无形中削弱了基金作用的合理和 高效发挥。 医保工作任务光荣而又艰巨，为努力实现我市医保制度的稳健 运行和可持续发展，今后还要进一步理清思路、完善政策、加 强领导、强化措施，争取取得新的更大的成绩.