高等学校学生及家庭情况调查表doc.doc

高等学校学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业： 班级： 学生本人基本情况姓名性别学号民族身份证号码手机号码入学前户口城镇 农村政治面貌家庭人口数是否孤残孤儿残疾是否单亲父母离异一方亡故是否有低保证是否是否有特困救助证是否是否有优抚证是否是否烈士子女是否家庭通讯信息详细通讯地址 省 市 区/县 街道/乡镇 村组邮编是否来自国家级贫困县是否联系电话 （区号）家庭成员情况 姓名年龄与学生关系工作（学习）单位（学校）就业状态1年收入（元）健康状况2影响家庭经济状况有关信息家庭人均月收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 。家庭遭受自然灾害情况3： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员长期患重病情况4： 。家庭因何原因欠债情况： 其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地村（居委会）和乡（镇、街道）两级民政部门盖章经办人签字： 经办人签字：（加盖公章） （加盖公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）填表说明：1就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；2健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；3自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；4长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；5家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。